Hvorfor fejlinformerer Sundhedsstyrelsen om mammografiscreening?

I 2008 udgav Sundhedsstyrelsen en ny informationsfolder til kvinder, der inviteres til mammografiscreening.

Forud for dette havde medicinaldirektøren, Jens Kristian Gøtrik, nævnt, at folderen skulle være korrekt og afbalanceret på både positiv- og negativsiden.

Sundhedsstyrelsen inviterede til et møde i 2006, hvor deltagerne blev opfordret til at komme med forslag til den nye folder. Blandt deltagerne var:

• Overlæge, dr. med. og tidligere formand for Det Etiske Råd Ole J. Hartling
• Jordemoder, cand. scient. soc. og sundhedsfaglig medarbejder i Forbrugerrådet Margrethe Nielsen
• Praktiserende læge, ph. d. John Brodersen
• Peter Gøtzsche (1)

Interessekonflikt

Vi havde fælles synspunkter, men Sundhedsstyrelsen tog ikke hensyn til nogen af dem, selvom de byggede på den mest pålidelige videnskabelige dokumentation, der fandtes, og selvom vi havde indsendt dem skriftligt forud for mødet.

Folderen blev præget af dem, der har ansvar for gennemførelsen af screeningen, og som derfor har en interessekonflikt (1).

Interessekonflikten skyldes, at man primært er interesseret i, at så mange som muligt møder op til screening, og ikke i, at kvinderne informeres ærligt om de gavnlige og skadelige virkninger af screening, hvilket kunne medføre lavere deltagelse og en risiko for, at programmet blev nedlagt.

Ifølge EU's retningslinjer bør mindst 70% møde op, hvis et screeningsprogram skal kunne retfærdiggøres (2), og i 2005 var deltagerprocenten i København nede på 63% (3).

Sundhedsstyrelsens nye informationsfolder

Under alle omstændigheder må det vigtigste være, at kvinderne ved, hvad de går ind til. Det er ikke tilfældet.

Vi skrev i 2009 i Ugeskrift for Læger (4), at den nye folder er ubalanceret, indeholder alvorlige fejl, er uegnet som udgangspunkt for et informeret samtykke og ikke lever op til sundhedsloven. Vi oplistede 13 kritisable punkter, og jeg har kursiveret de 7 vigtigste her:

1. Der står meget lidt om skadevirkninger.
2. Kvinderne er tilmeldt ordningen uden at have bedt om det og modtager »rykkerskrivelser«, hvis de udebliver fra det tildelte tidspunkt. Dette lægger pres på kvinderne.
3. Sundhedsstyrelsen anbefaler screening efter en afvejning af »fordele og ulemper«, hvilket giver indtryk af, at kvinderne hellere må gå til screening end at lade være.
4. Skadevirkninger kaldes for ’ulemper’, hvilket nedtoner problemerne. Det er en ulempe at komme for sent til et møde, men en katastrofe at blive behandlet for en kræftsygdom, man ikke har og heller ikke ville have fået i sin resterende levetid, hvis man ikke var gået til screening.
5. Screening fører til »skånsom behandling«, med »større mulighed for en brystbevarende operation«. Det er faktuelt forkert. På grund af overdiagnostik af raske kvinder er der totalt set flere, der mister et bryst, når man screener.
6. »Mindre efterbehandling« er også forkert. For eksempel vil mange flere modtage stråleterapi.
7. »Der er endnu usikkerhed om, hvor ofte der sker overbehandling «. Det er misvisende. I lodtrækningsforsøgene var der 30% overbehanding og i nationale screeningsprogrammer 52%.
8. »Ubehag ved undersøgelsen« underdriver, at halvdelen af kvinderne oplever, at det er smertefuldt.
9. Kvinden er »mere tryg«, hvis mammografibilledet er normalt. Dette er misvisende, fordi kræft ofte påvises mellem screeningsrunderne. Chancen for ikke at have brystkræft er over 99%, både før og efter man har været til screening, og indkaldelsen kan fremkalde utryghed.
10. »Hvert år får ca. 4.000 kvinder sygdommen, og ca. 1.300 dør af den«. Disse tal er unødigt skræmmende og misvisende, da de gælder alle danske kvinder og ikke dem, der inviteres til screening. Sådanne tal bør ikke forekomme i informationsfoldere.
11. »Fald i dødeligheden af brystkræft på 25%« stammer fra en lille dansk observationel undersøgelse. I Cochrane-oversigten over lodtrækningsforsøgene vurderes effekten til at være 15%; og en anden grundig analyse, der er udført af U.S. Preventive Services Task Force, finder 16%. Desuden er der ikke påvist nogen effekt af screening på den totale dødelighed, men det siger folderen ikke noget om.
12. Folderen nævner effektens størrelse blandt de kvinder, der møder op til screening, hvilket er misvisende, fordi dem, der møder op, i forvejen er sundere end dem, der udebliver. I øvrigt er skadevirkningerne også større, hvis man kun ser på dem, der møder op.
13. Alle seks referencer i litteraturlisten er danske publikationer, og de fire centrale er skrevet af personer med en interessekonflikt i relation til screening. Der er ingen referencer til den mest pålidelige viden, vi har.

Vi opfordrede Sundhedsstyrelsen til at rette fejlene og udgive en ny folder, men det ville Sundhedsstyrelsen ikke.

Nye vigtige studier siden 2009

Siden 2009 er der publiceret en række meget væsentlige studier, som betyder, at vores opfattelse af mammografiscreening må revideres fuldstændig.

Inden da havde professor Elsebeth Lynge, Center for Epidemiologi og Screening på Københavns Universitet, og medarbejdere, publiceret to studier, der fik meget presseomtale og stor politisk opmærksomhed, men som ikke holder vand.

Forskergruppen hævdede i 2003, at man kan screene uden at dette medfører overdiagnostik (5), på trods af at en WHO-arbejdsgruppe året før havde slået fast, at overdiagnostik ved mammografiscreening er uundgåelig (6).

I 2005 hævdede forskergruppen, at screening i København havde reduceret dødeligheden af brystkræft med 25% (7) (punkt 11 ovenfor).

Det forholder sig lige omvendt. Screening fører til betydelig overdiagnostik og har næppe nogen effekt på dødeligheden af brystkræft i dag.

I 2009 påviste vi, at der er 33% overdiagnostik i det danske screeningsprogram (8), og vi fandt en overdiagnostik på 52% i en systematisk oversigt af lande med nationale screeningsprogrammer (9).

Dødelighed faldt mere blandt ikke-screenede

I 2010 viste vi, at screening ikke har haft nogen effekt på dødeligheden af brystkræft i Danmark (10), hverken i København, eller i det andet screenede område, Fyn, som af uforklarede årsager ikke var inkluderet i Lynges studie fra 2005.

Danmark har en unik kontrolgruppe, fordi kun 20% af aldersgruppen 50-69 år blev inviteret til screening i en 17-års periode. I den relevante aldersgruppe og tidsperiode faldt dødeligheden af brystkræft med 1% om året i de screenede områder, og med 2% i de ikke-screenede områder.

Dødeligheden faldt langt mere blandt yngre kvinder, der ikke kunne have haft gavn af screening, med 5% i de screenede områder og 6% i de ikke-screenede områder (8). Andre studier af høj kvalitet, der er gennemført af forskere, som ikke har nogen interessekonflikter, har bekræftet vore fund.

I 2010 viste et studie af 30 europæiske lande, at brystkræftdødeligheden faldt med 37% blandt kvinder under 50 år, der generelt ikke blev screenet, og med kun 21% blandt kvinder i alderen 50-69 år, som oftest inviteres (11). Der var ingen sikker reduktion blandt kvinder over 70 år.

Der er heller ingen sammenhæng mellem screeningsstart og faldet i dødeligheden, hverken hvad angår faldets størrelse eller hvornår faldet begynder.

Dette blev vist i et studie af tre par europæiske nabolande, hvor det ene land indførte screening 10-15 år senere end det andet (12). Faldet i dødeligheden var nogenlunde det samme i alle landene, og også det samme som i USA (13).

Reducerer ikke forekomsten af avancerede cancere

Disse negative resultater passer med, at screening ikke reducerer forekomsten af avancerede cancere. Hvis det ikke sker, kan screening ikke have nogen effekt.

Jo større canceren er, jo større er risikoen for, at der er metastaser (14). En systematisk oversigt, der inkluderede syv lande med screeningsdeltagelse over 60% og data fra mindst 7 år efter screeningsstart, viste ingen tydelige tegn på en reduktion af forekomsten af tumorer på over 20 mm (15).

Opgørelser over fordeling er vildledende

Det er naturligvis ikke relevant, at der er en øget forekomst af tidlige stadier, da dette skyldes overdiagnostik (8,9).

Opgørelser i form af en procentuel fordeling mellem tidlige og sene stadier er derfor også vildledende, men desværre meget hyppige i screeningslitteraturen. Sådanne oplysninger forekom i Sundhedsstyrelsens rapport fra 1997, der anbefalede screening (16).

Der stod, at 13% af kvinderne fik foretaget en brystbevarende operation før screening startede i København, og at 45% fik en sådan operation efter screening var indført (16).

Vildledende statistik

Dette er totalt vildledende. Forestil dig, at en by har et vist niveau af kriminalitet, som du inddeler i alvorlig og ikke-alvorlig kriminalitet. I de næste ti år stiger forekomsten af alvorlig kriminalitet med 20% og ikke-alvorlig kriminalitet med 40%.

Dette er en udvikling til det værre. Men selv om flere indbyggere blev udsat for alvorlig kriminalitet og flere for ikke-alvorlig kriminalitet, kan politimesteren sige, at politiets indsats har båret frugt, fordi der nu er relativt færre tilfælde af alvorlig kriminalitet.

Det er ganske det samme med screening. Både antallet af brystbevarende operationer og antallet af brystfjernelser stiger.

Lynges påstande er utroværdige

Vi beskrev disse vigtige studier i tidsskriftet Radiology i september 2011 (17). Vi har også forklaret i detaljer (8,10), hvorfor vi mener, at Elsebeth Lynges studier er upålidelige.

Lynge har haft stor indflydelse på politikken omkring screening, og på informationen til kvinderne om screening, og var desuden formand for den arbejdsgruppe, som stod bag Sundhedsstyrelsens rapport fra 1997, der anbefalede screening indført i hele Danmark (16).

Det er derfor relevant at forklare de vigtigste årsager til, at Lynges påstande om ingen overdiagnostik og 25% effekt på dødeligheden (5,7) ikke er troværdige.

Kun grafer – ingen tal eller analyser

Ved førsteforfatteren Anne Helene Olsens ph.d.-forsvar af studiet om overdiagnostik (5) bemærkede én af bedømmerne, at screening faktisk havde ført til en stigning i antallet af brystkræfttilfælde.

Og den statistiske bedømmer undrede sig over, at forfatteren, der er statistiker, ikke havde fremlagt nogen tal eller statistiske analyser, men kun havde publiceret nogle grafer.

Bedømmerne konkluderede, at data var for svage til, at man kunne fremsætte den stærke konklusion, at det kan lade sig gøre at screene uden overdiagnostik.

Komplicerede, uvaliderede modeller

I studiet, der hævdede en 25% effekt i København, fandt Lynge maksimal effekt af screening allerede efter 3 år (7). Dette er umuligt, da screening kun kan ændre prognosen for cancere, der ellers ville være diagnosticeret i fremtiden.

Det betyder, at der først skal gå nogle år, indtil disse cancere ville være blevet påvist klinisk i fravær af screening, hvortil skal lægges de år, kvinderne ville have levet under alle omstændigheder efter deres kliniske diagnose.

Lynge havde brugt en kompliceret statistisk model for at nå frem til dette resultat, og når modelresultater strider mod den biologiske virkelighed, må de forkastes.

Lynge har i øvrigt publiceret resultater fra andre modeller, inklusive én, der viste en øget dødelighed af brystkræft, når man screener (18). Ingen af modellerne var valideret, og det er uklart, om Lynge og medarbejdere valgte den model, der gav de mest gunstige resultater.

Sammenligning af de nordiske lande

Sverige har lavere dødelighed af brystkræft end Danmark, hvilket danske screeningsfortalere gang på gang har tilskrevet screening, senest i Berlingske Tidende den 10. oktober 2011 (19).

Dette er groft misvisende. Forskellen har nemlig eksisteret i lang tid inden Sverige begyndte at screene og genfindes for en række andre kræftformer, som hverken Danmark eller Sverige screener for.

Sverige screener mest – Danmark reducerer mere

Sverige har formentlig Europas mest intense screeningsprogram for brystkræft, med kortere intervaller mellem screeningerne og højere deltagelse end i andre lande (6).

Alligevel har Danmark haft en langt større reduktion af brystkræftdødeligheden end Sverige, siden Sverige indførte screening i slutningen af firserne.

I perioden 1989-2006 var reduktionen på 49% blandt kvinder under 50 år i Danmark, mod 36% i Sverige (11), selvom halvdelen af svenske kvinder mellem 40 og 49 år inviteres til screening, og ingen af disse kvinder inviteres i Danmark.

I gruppen 50-69 år var reduktionen 26% i Danmark, mod 16% i Sverige. I Sverige har faldet per år i denne aldersgruppe været uændret siden 1972 (12).

Ubeføjet kritik

Norge har også haft en langt større reduktion af dødeligheden end Sverige, både i screenede og ikke-screenede aldersgrupper og områder (11), selvom screening blev indført meget senere.

Et norsk studie kunne heller ikke påvise nogen effekt af screening (20). Dette studie er blevet kritiseret for at have fulgt kvinderne i for kort tid, men kritikken er ubeføjet.

Kvinderne blev fuldt i 6,6 år efter screeningen begyndte, hvilket svarer til den tid, hvor der var en klar effekt i de randomiserede forsøg (21).

Cancere kan forsvinde af sig selv og screening giver flere mastektomier

Studier fra USA, Norge og Sverige tyder på, at mindst halvdelen af de overdiagnosticerede invasive cancere var forsvundet af sig selv, hvis de ikke var blevet behandlet (22).

Overdiagnostikken medfører, at flere mister brystet, når der er screening.

Dette påviste vi allerede i 2001 i vor systematiske oversigt af de randomiserede forsøg (23), og vi har bekræftet det i vores Cochrane-oversigt (21) og med data fra både det danske (17) og det norske screeningsprogram (24).

At flere mister brystet skyldes ikke kun overdiagnostik af invasive cancere, men også, at de tidligste kræftforandringer, carcinoma in situ, ofte er diffust udbredt og derfor ofte behandles med mastektomi (21).

De fleste af disse forstadier ville aldrig have udviklet sig til ’rigtig’ kræft (21).

Sælger vare under falske forudsætninger

I Sundhedsstyrelsens informationsfolder til kvinderne står der det modsatte, nemlig at screening fører til skånsom behandling og til, at flere kan bevare brystet (25).

Dette er en alvorlig fejl, især fordi Sundhedsstyrelsen på side 1 skriver: »Sundhedsstyrelsen anbefaler screening efter en samlet afvejning af undersøgelsens fordele og ulemper.«

Sundhedsstyrelsen sælger således en vare under falske forudsætninger, og beskriver oven i købet en af de vigtigste skadevirkninger som en gavnlig virkning. Det var ikke gået, hvis et medicinalfirma havde gjort det samme for et lægemiddel.

Screening har næppe nogen effekt i dag

Siden de gamle lodtrækningsforsøg blev lavet, er der sket betydelige forbedringer i diagnostik og behandling, der ikke har noget med screening at gøre, men som betyder, at screeningens rationale er bortfaldet.

Behandling med for eksempel tamoxifen eller kemoterapi er meget effektiv og virker uanset om canceren har spredt sig eller ej, men blev brugt meget lidt i de gamle forsøg (21).

Centralisering af diagnostik og behandling har også været vigtig (20), og kvinderne kommer hurtigere til læge ved mistanke om cancer. I Danmark faldt tumorstørrelsen med 9 mm fra 1979 til 1989 (26), det vil sige før screening blev indført.

Forskellen i tumorstørrelse i de gamle forsøg var kun på 5 mm, hvilket svarer til en effekt på dødeligheden af brystkræft på højst 12% (14). Lynges resultat, en effekt på 25 % i København (7), kan derfor umuligt være rigtigt.

Den bedste metode til at reducere forekomsten af brystkræft

En eventuel minimal effekt af screening kunne meget vel ophæves af den livsforkortende effekt, stråle- og kemoterapi har, når de bruges til raske, overdiagnosticerede kvinder.

Da screening ikke reducerer forekomsten af avancerede cancere, er screeningens væsentligste effekt at producere mange nye kræftpatienter, som ville være forblevet raske, hvis de ikke var gået til screening.

En anden sygeliggørende effekt af mammografiscreening rammer de mange raske kvinder, som får rejst mistanke om brystkræft, men som ikke har det (en falsk alarm), og som i kortere eller længere tid efter de er frikendt for mistanken må leve med de negative psykosociale følger (27).

Den bedste metode vi har til at reducere forekomsten af brystkræft er at nedlægge screeningsprogrammet. Det kunne mindske forekomsten af brystkræft med en fjerdedel i den screenede aldersgruppe i Danmark, hvor der er 33% overdiagnostik (8) (33% af 133% er en fjerdedel).

Sundhedsstyrelsen bør overholde sundhedsloven

Hvis screening havde været et lægemiddel, ville det blive trukket tilbage fra markedet. Det mest interessante spørgsmål er derfor, hvorfor Sundhedsstyrelsen ikke fraråder kvinderne at gå til mammografiscreening.

Jeg opfordrer Sundhedsstyrelsen til at revidere informationsfolderen, så den bliver korrekt og citerer den mest pålidelige forskning, der findes.

Det Nordiske Cochrane Center bidrager gerne til en sådan revision. Vi publicerede i 2009 vor egen folder i BMJ (27), som er blevet så populær, at frivillige har oversat den til 11 sprog (se www.cochrane.dk).

Jeg opfordrer også Sundhedsstyrelsen til at overholde sundhedsloven om det informerede samtykke, hvoraf det fremgår, at man skal oplyse om alvorlige skadevirkninger (§ 16).

Det bør den ansvarlige minister hjælpe Sundhedsstyrelsen med, da det er en uholdbar dobbeltrolle, at Sundhedsstyrelsen skal overvåge, at Sundhedsstyrelsen overholder sundhedsloven.

Norsk programchef droppede screening

Når vi tidligere har kritiseret Sundhedsstyrelsen for ikke at være evidensbaseret, har standardsvaret været, at der er videnskabelig uenighed. Det sagde for eksempel overlæge i Sundhedsstyrelsen Søren Brostrøm til Ekstrabladet den 15. oktober 2011.

Han tilføjede: »Der er en lang række andre videnskabelige undersøgelser, som har vist, at mammografiscreening er gavnligt« (28).

Brystkirurg Mette Kalager, der tidligere var leder af det norske screeningsprogram, sagde imidlertid sit job op, fordi en række undersøgelser havde vist, at screeningerne havde lille effekt på dødeligheden, mens de førte til meget unødvendig behandling.

Hun meddelte ydermere, at hun ikke selv ville gå til screening (28).

Voldsom følelsesmæssig modstand

Denne sag drejer sig IKKE om videnskabelig uenighed. Den drejer sig om, at Sundhedsstyrelsen har fravalgt at basere sin informationsfolder og anbefalinger på de mest pålidelige studier, der findes.

Vor forskning bliver ofte mødt med voldsom, følelsesmæssig modstand fra dem, der anbefaler screening. På et emotionelt plan er dette måske forståeligt, da det intuitivt virker rigtigt at fange canceren tidligt.

Vore videnskabelige argumenter virker måske ulogiske på nogen, men det gør det bare ekstra vigtigt at bygge screeningspolitik på den bedste videnskabelige dokumentation og ikke på følelser.

British Medical Journal vælger side

I 2010 havde redaktørerne på British Medical Journal fået nok af alle disse ’kampe’ og bad en uafhængig epidemiolog om at se på dokumentationen.

Det medførte en sønderlemmende kritik af de statistiske modelbyggere, som netop er dem, der hævder, at screening har en stor effekt med ringe eller ingen overdiagnostik (5,7,29).

BMJs chefredaktør udtalte herefter i et interview til The Independent (30):

»The screening lobby thinks the BMJ has got a bee in its bonnet about screening. That is not the case – we follow the evidence. The Danish team [from the Nordic Cochrane Centre] do good work which is very thorough and of good quality.«

»It is fair to say that we have not had the same quality of submissions from the other side. We would be delighted if someone came forward with a robust defence of the screening programme – I don't think they have done that.«

Det er højst usædvanligt, at en chefredaktør for et af vore allermest estimerede tidsskrifter vælger side i en mangeårig, intens og uforsonlig videnskabelig debat, og det sker kun, når argumenterne er meget overbevisende for, at den ene part har ret, og at den anden part manipulerer med data (29).

Jeg har sendt denne artikel til Sundhedsstyrelsen og til ministeren og har bedt om at få at vide, om Sundhedsstyrelsen fortsat skal fejlinformere om mammografiscreening.