Åbent brev til Lundbeck om antidepressiva og selvmord

Det er yderst sjældent, at en topchef i et medicinalfirma deltager i en direkte udsendelse i en faglig debat om firmaets præparater med så konkrete argumenter, at man har mulighed for at afgøre, om de er korrekte.

Torsdag den 12. maj var en markant undtagelse.

Journalist Solveig Bjørnestad interviewede svenskeren Ulf Wiinberg, administrerende direktør i Lundbeck, og Niels Erik Petersen, investeringschef i Unipension, i P1 Business i en hel time (1).

Lundbecks etik

Udsendelsen handlede om Lundbecks etik og tog udgangspunkt i:

• at Lundbeck havde gjort for lidt for at forhindre, at dets epilepsimedicin, pentobarbital, bruges til at henrette amerikanske fanger;
• at Lundbecks amerikanske partner, Forest Lab, har betalt over 1,7 mia. kroner i bøde for bestikkelse af læger og ulovlig markedsføring af dets antidepressive medicin til børn og for at holde negative undersøgelser om bivirkninger ved Lundbecks medicin tilbage; og
• at partneren forhandler om erstatning til en række familier, hvis børn har begået eller forsøgt selvmord, mens de blev behandlet med Lundbecks antidepressive medicin.

Wiinbergs udtalelser er bemærkelsesværdige, ikke mindst fordi han holder lange pauser, op til 10 sekunder, som giver ham mulighed for at tænke sig om, før han svarer. Man vil derfor forvente, at det Lundbecks sælgere siger, er endnu værre, selv om det er svært at forestille sig.

Hvorfor fraråder Lundbeck ikke brugen af antidepressiv medicin til unge?

Bjørnestad spørger, hvorfor Lundbeck ikke fraråder brugen af antidepressiv medicin til unge, hvis der er øget risiko for selvmord.

Wiinberg pointerer, at Lexapro (escitalopram) til unge ikke øger selvmordsrisikoen, men at det er depressionen, som fører til selvmord.

Bjørnestad nævner derefter, at antallet af unge, der får antidepressiv medicin i Danmark, på få år er vokset fra 2.200 til over 13.000, hvilket både formanden for de Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Henrik Dibbern, og chef for Institut for Rationel Farmakoterapi i Lægemiddelstyrelsen, Steffen Thirstrup, finder skræmmende, ifølge Thirstrup ikke mindst fordi Lundbecks medicin slet ikke er godkendt til børn og unge, hvilket giver Lundbeck et moralsk ansvar.

Thirstrup nævner, at det frarådes at bruge medicinen, fordi den mistænkes for at øge risikoen for selvmord, hvilket fremgår af al produktinformation og indlægssedlerne i hele Vesteuropa og USA.

Dibbern forklarer, at en meget afgørende faktor for den høje vækst i forbruget er medicinalbranchens markedsføring, som industrien bruger meget store summer på, og den industrisponsorerede efteruddannelse, som også uvilkårligt påvirker lægernes udskrivningsmønster.

Wiinberg nævner, at 40 danske børn begik selvmord i en 5-års periode, og at ingen af dem var i behandling med Lundbecks medicin, og at den amerikanske lægemiddelstyrelse i 2009 besluttede sig for at godkende Cipramil (citalopram) og Cipralex (escitalopram) til behandling af unge, fordi det har en positiv effekt og reducerer selvmord.

Er der ikke sammenhæng mellem selvmordsforsøg og selvmord?

Dette får Bjørnestad til at konkludere, at Lundbeck mener, at der ikke er øget risiko for selvmord eller selvmordsforsøg, når man giver unge under 18 år antidepressive midler.

Wiinberg svarer, at der ikke findes bevis for øgning af antal selvmord, men at det, der omtales i de kliniske forsøg, er selvmordstanker.

Han hævder også, at der ikke findes nogen kobling mellem selvmordstanker og selvmord og gentager, at brug af produkterne tværtimod mindsker antallet af selvmord.

Bjørnestad kan ikke forstå, hvorfor der så står i alle indlægssedler, at der i starten af behandlingen kan være øget risiko for selvmordsforsøg, og at Lundbecks partner, Forest Lab, er i gang med at lave forlig med 54 familier, hvor nogle af børnene har begået selvmord og andre har forsøgt selvmord.

Wiinberg svarer, at man godt kan indgå forlig, selv om der ikke er en sammenhæng, fordi det er billigere end retssager.

Han anerkender, at medicinen kan føre til selvmordstanker, men at man ikke har vist, at de fører til selvmord.

Han tilføjer, at man i begyndelsen troede, at selvmordstanker og selvmordsforsøg skulle føre til flere selvmord, men at man har vist i de senere år, at dette ikke er tilfældet.

På Bjørnestads spørgsmål om, hvorfor man så ikke har ændret i indlægssedlerne, svarer Wiinberg: ”det kan, tager altid længere tid, inden det kommer.”

Bjørnestad nævner, at medicinen også bruges til unge under 12 år i Danmark, selv om det frarådes.

Wiinberg svarer: ”Vi markedsfører ikke medicinen for, altså vi markedsfører medicinen, som den er godkendt i Danmark. Og det gør, at vi markedsfører den ikke for unge og ikke for børn.”

Wiinberg gentager, at selvmordsforsøg ikke er det samme som selvmord, men Bjørnestad påpeger, at selvmordsforsøg er graden før selvmord, og at selvom det lykkeligvis ikke skete, var tanken at begå selvmord.

Hun påpeger også, at når Wiinberg betvivler det, der står i indlægssedlerne om øget selvmordsrisiko, så må han gå til sundhedsmyndighederne med det.

Wiinberg: ”De ved, det her.”

Bestrider Lundbeck myndighedernes produktfakta?

Bjørnestad nævner, at Thirstrup er overrasket over, at Lundbeck bestrider de produktfakta, som fremgår af indlægssedlerne, som både EU og USA's sundhedsmyndigheder har besluttet, at branchen skal oplyse.

Wiinberg: ”Ja, undskyld, jeg bestrider ikke sedlerne, men jeg siger, at han taler om tanker og adfærd, men det jeg taler om, er aktuelle selvmord.”

Bjørnestad: ”Han taler ikke om tanker og adfærd, han taler om øget risiko for selvmord og selvmordsforsøg.”

Markedsføres antidepressiva til børn og unge, selv om det er ulovligt?

Bjørnestad udbeder sig herefter en forklaring på den voldsomme stigning i forbruget af antidepressiva til børn og unge.

Wiinberg: ”Vi markedsfører ikke dette her til unge i Danmark, da vi ikke har det som en godkendt indikation, det er kun godkendt i Amerika. Derimod så findes der data, som kommer ud, og studier, som kommer ud, og jeg kan tænke mig, at der findes læger og forældre, som føler, at når man har et alvorligt sygt barn, så vil man gøre noget for det.”

Bjørnestad nævner, at de praktiserende læger påpeger, at lægemiddelkonsulenterne har et vist ansvar og at Lundbecks markedsføring har betydning.

Wiinberg: (pause på 10 sekunder) ”Jeg, altså jeg, vi har ikke her en godkendt, vi er ikke aktivt ude at markedsføre dette her til unge.”

Bjørnestad: ”Men I vil ikke ligefrem fraråde de praktiserende læger at bruge det her middel til unge under 18 år?”

Wiinberg: ”Vi kan ikke markedsføre, det er ikke til en godkendt indikation, så derfor markedsfører vi det ikke til dem.”

Bjørnestad: ”Så I rådgiver heller ikke de praktiserende læger, når I har lægekonsulenter på besøg hos dem om brug af de her antidepressive midler til unge?”

Wiinberg: ”Hvis man spørger om det, så kan man få adgang til de studier, som findes.”

Bjørnestad: ”Okay, så det er ikke sådan, at I siger, at det er en mulighed til de praktiserende læger? Det er dem selv?”

Wiinberg: ”Det skal vi ikke gøre.”

Bjørnestad: ”Vil du indskærpe overfor dine lægemiddelkonsulenter, at de ikke skal gøre det?”

Wiinberg: ”Vi er vældigt omhyggelige med de etiske regler for, hvordan vi skal arbejde og den markedsføring, som vi gør. Vi og vores lægemiddelkonsulenter skal være i overensstemmelse med godkendt label [indikation] i alle lande.”

Bjørnestad: ”Så det skal de fraråde, hvis de kommer ud til den enkelte læge?”

Wiinberg: ”De skal ikke markedsføre det, men hvis de bliver spurgt om information, så skal de henvise til vores medicinske afdeling, så kan de tale med en læge og få publikation om det.”

Bjørnestad: ”Okay, så I vil ikke gå ud sige, at det skal de lade være med, og sende patienterne til en specialist i stedet?”

Wiinberg: ”Om de skal sendes til en specialist, det er noget, som man i hvert sundhedssystem må beslutte. Det afhænger af, hvor mange specialister, der findes. Det er vigtigt, at de her børn får behandling, og at det prioriteres, for de er syge.”

Unipension sælger sine Lundbeck aktier

Bjørnestad spørger herefter Petersen, hvordan Unipension stiller sig til Lundbecks forklaringer.

Petersen svarer, at Unipension har vurderet på baggrund af den manglende dialog med Lundbeck, at der er et problem for Lundbeck med omdømmerisici, som øger risikoen for Unipensions investering i Lundbeck.

Derfor har Unipension solgt sine aktier i Lundbeck.

Wiinberg svarer, at det som er vigtigt for ham er, ”at vi har kommunikeret tydeligt på disse to sager, så man ser, at vi har, at vi forsøger at agere rigtigt og være gode samfundsborgere” og tilføjer, at Lundbeck har en code of conduct om, hvordan man skal opføre sig, og en vision om, ”at vi findes for patienterne.”

Topchefer lyver over for sælgerne

Sædvanligvis fortæller topledelsen ikke medicinsælgerne sandheden om produkterne, fordi det ville gå ud over salget.

Faktisk er der mange eksempler på, at cheferne lyver over for sælgerne, som derefter bedrager lægerne uden at vide det.

Dagen efter at den amerikanske lægemiddelstyrelse (FDA) havde bedt MSD om at nævne, at gigtpræparatet rofecoxib (Vioxx) øger risikoen for blodpropper, instruerede firmaet sine over 3.000 sælgere om, at de ikke måtte diskutere det forsøg, der viste dette, med lægerne og gav dem en pamflet, som nævnte, at den kardiovaskulære dødelighed ved brug af Vioxx kun var en ottendedel af dødeligheden på andre præparater ⁽²⁾. Dette var en meget grov løgn, og MSD trak senere præparatet tilbage fra markedet.

Læger, der holder foredrag for firmaerne, er bedre sælgere end firmaets egne folk, og de udstyres i reglen med firmaets lysbilleder.

AstraZenecas lysbilleder viste, at firmaets middel mod skizofreni, quetiapin, ikke havde nogen indflydelse på vægten, men firmaets interne dokumenter viste, at det giver udtalt vægtøgning ⁽³⁾.

AstraZeneca meddelte også, at quetiapin var signifikant bedre end et gammelt, billigt stof, haloperidol, men et internt dokument viste, at quetiapin var dårligst.

Eli Lilly fortalte sin salgsstyrke, at rater af hyperglykæmi og diabetes for de forskellige stoffer er sammenlignelige, hvilket også er forkert, og planlagde at markedsføre olanzapin på indikationer, stoffet hverken var godkendt til eller undersøgt for, hvilket er ulovligt.

Praktiserende læger blev oplevet som besværlige, fordi de ikke brugte antipsykotika hyppigt nok på grund af bekymringer om skadevirkningerne. Eli Lilly var imidlertid besluttet på at 'ændre deres paradigme' og udarbejdede opdigtede patienthistorier til brug for salgsstyrken (3).

Markedsføring af medicin er yderst effektiv

Lundbeck prøver at skyde skylden for det store forbrug af antidepressiva til børn og unge over på de praktiserende læger, som omvendt giver Lundbecks markedsføring skylden.

Meget taler for, at lægerne har ret.

Salget i primærsektoren af de nyere antidepressiva steg 18 gange, samtidig med, at antallet af præparater steg 16 gange ⁽⁴⁾.

Det er meget enkelt. Jo flere præparater, jo flere sælgere, der fortæller historier om præparaternes fortræffeligheder til lægerne. Vi ved også, at 52% af de praktiserende læger, der har modtaget salgsbesøg, har oplevet, at sælgeren omtalte, at lægemidlet kunne anvendes uden for den godkendte indikation, og at 34% har oplevet, at sælgeren orienterede om lægemidler på baggrund af upublicerede resultater ⁽⁵⁾.

Begge dele er ulovligt. Det kan også kun være markedsføringen som gør, at mange læger – især praktiserende psykiatere - bruger Cipralex, som er 23 gange dyrere end Cipramil, men som ikke indebærer nævneværdige fordele.

Spørgsmål til Lundbeck

Dette rejser nogle interessante spørgsmål til Lundbeck.

1. Hvad er Lundbecks dokumentation for, at Cipramil og Cipralex mindsker risikoen for selvmord hos børn og unge, og for, at der ikke er nogen sammenhæng mellem selvmordsforsøg og selvmord? De randomiserede forsøg viser, at behandling af børn og unge med antidepressiva øger risikoen for selvmord ^(6,7). I øvrigt er der en stærk sammenhæng mellem selvmordsforsøg og selvmord ⁽⁸⁾, hvilket ikke kan undre nogen.
2. Hvorfor tillægger Lundbeck det betydning, at ingen af 40 danske børn, der begik selvmord, var i behandling med Lundbecks medicin? Da det er ulovligt at bruge Lundbecks medicin til børn og unge, er det vel ikke så mærkeligt?
3. Wiinberg omtaler upublicerede studier, som han øjensynlig tillægger en vis vægt i forbindelse med den manglende bevisførelse for, at Lundbecks præparater ikke øger selvmordsrisikoen. Er Lundbeck villig til at udlevere disse studier til offentligheden?
4. Har Lundbeck kendskab til, at sælgerne i Lundbeck uopfordret har omtalt, at antidepressiva kan anvendes til børn eller unge, eller har henvist til upublicerede studier (hvilket Wiinberg selv gjorde i interviewet)?
5. Hvorfor vil Lundbeck ikke fraråde de praktiserende læger at bruge Cipramil og Cipralex til børn og unge?
6. Hvorfor hævder Lundbeck, lige som andre firmaer ⁽⁶⁾, at det er depressionen og ikke medicinen, der øger selvmordsrisikoen? Det er veldokumenteret, at medicinen øger risikoen, hvilket bl.a. er vist i forsøg med raske frivillige og patienter, som ikke er depressive, men fejler noget andet ^(6,7).

Skal vi forbyde markedsføring af medicin?

Det ville også være interessant at vide, om der er nogen læger, der har oplevet, at Lundbecks eller andre firmaers sælgere uopfordret har omtalt, at antidepressiva kan anvendes til børn eller unge. Og hvordan det kan være, at nogle læger synes, det er nyttigt at få besøg af lægemiddelsælgere og at deltage i industrisponsoreret efteruddannelse. Da industriens markedsføring af medicin er skadelig for borgerne, burde den forbydes, lige som man har forbudt tobaksreklamer. Vi kunne starte med at forbyde annoncer og dørsalg (uvarslede besøg af sælgere).

Referencer og links

1. Lundbeck i mediestorm. P1 Business, ved journalist Solveig Bjørnestad, torsdag, den 12. maj kl 13.03-14.00. http://www.dr.dk/P1/P1Business/Udsendelser/2011/05/12144139.htm.
2. Gøtzsche PC. COX-2-hæmmere og andre nonsteroide antiinflammatoriske stoffer - hvad er fremtiden? Ugeskr Læger 2006;168:1972-3.
3. Gøtzsche PC. Medicinalindustriens forskningsfusk og de købte læger. www.videnskab.dk, 24. januar 2011.
4. Nielsen N, Gøtzsche PC. An analysis of psychotropic drug sales: Increasing sales of selective serotonin reuptake inhibitors are closely related to number of products. Int J Risk & Safety Med 2011 (i trykken; må derfor gerne citeres).
5. Praktiserende Lægers Organisation. Afrapportering fra medlemsundersøgelse om lægemiddelindustriens besøg i lægepraksis. 22. juni 2011.
6. Healy D. Let them eat Prozac. The unhealthy relationship between the pharmaceutical industry and depression. New York: New York University Press, 2004.
7. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB, et al. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683-96.
8. Beautrais AL. Suicide and serious suicide attempts in youth: a multiple-group comparison study. Am J Psychiat 2003;160:1093–9.