Frugt og grøntsager er ikke sundt for alle

1 ud af 10 nordmænd lider af irritabel tyktarm-syndrom – IBS. Det betyder en hverdag med større eller mindre grad af smerter og oppustet mave, pludselig diarré, forstoppelse og ufrivillig afgang af tarmluft.

Lidelsen er ikke farlig i den forstand, at den fører til et kortere liv eller udvikler sig til mere alvorlig sygdom. Men IBS kan være meget ubehageligt og hæmmende. Nogle af de ramte bliver så dårlige, at de ikke kan bibeholde et arbejde.

Meget tyder på, at tilstanden skyldes overfølsomhed i tarmen, men der er foreløbig langt fra enighed om, hvad der forårsager denne hypersensitivitet.

Lægerne har ikke været lydhøre

Megen forskning har koblet IBS sammen med stress og psykiske problemer. Men mange af patienterne har selv ment, at de ikke tåler visse madvarer. Ifølge Jørgen Valeur ved Lovisenberg Diakonale Sykehus siger cirka 60-70 procent, at de reagerer på bestemte typer mad.

Indtil nu har lægerne ikke været ret lydhøre. Og måske med god grund. Patienterne bliver ofte grundigt testet for madvareallergi og får negative svar.

De senere års forskning antyder imidlertid, at patienterne alligevel har været på rette spor. Det ser virkelig ud til, at mange har problemer med et stort udvalg af madvarer.

Nyt behandlingsalternativ udviklet

Der er tale om almindelig mad som hvedeprodukter, mælk, bønner, linser og løg. På fy-listen står også almindelige grøntsager som broccoli og sukkerærter, frugter som æble, pære og vandmelon og juice fra de samme frugter.

På baggrund af ny viden har forskerne udviklet et nyt behandlingsalternativ, som går ud på at begrænse disse varer i kosten. Denne behandling er nu i færd med at få videnskabelige ben at gå på.

Men kostrådene kan også blive en belastning, mener professor i psykiatri, Tone Tangen fra Klinisk institutt ved Universitetet i Bergen:

»Folk kan blive forvirrede og spekulere på, hvad de skal spise. Mange med IBS har ikke noget afslappet forhold til mad. Det store fokus på mad kan forværre generne og være med til at vedligeholde problemet,« siger hun.

»Det vigtigste budskab er, at IBS er ufarligt.«

Diæt bør indeholde få svære kulhydrater

FODMAP er betegnelsen for en gruppe svært fordøjelige kulhydrater i maden. Fælles for disse stoffer er, at tyndtarmen ikke kan fordøje dem helt, så meget havner i tyktarmen. Her bliver de til mad for bakterier.

Begrebet FODMAP blev lanceret for cirka 10 år siden af de australske forskere Sue Shepherd og Peter Gibson. De argumenterede for, at disse stoffer kan udløse symptomer hos mennesker med irritabel tyktarm.

Forskerne mente, at en diæt med lavere niveauer af de svære kulhydrater kunne hjælpe de IBS-ramte.

Mad med lidt FODMAP er for eksempel: Kartofler og ris, havre og boghvede, citrusfrugter, modne bananer og druer, gulerødder og tomat, ost, smør og almindeligt sukker.

Strider mod generelle kostråd

Et tidligere studie fra 2006 viste, at hele 74 procent af en gruppe på 62 patienter synes, at alle symptomer fra maven blev varigt forbedret med en diæt med få FODMAP’er.

Men større og bedre kontrollerede studier manglede.

Oveni strider en FODMAP-reduceret diæt mod mange generelle kostråd. De tungt fordøjelige kulhydrater findes typisk i sund mad som mange grøntsager, frugt, bønner, linser, hvede, rug og mælkeprodukter.

Indtil for ganske nylig var netop fiberrige madvarer som frugt, grønt og grove kornprodukter anbefalet kost for mennesker med IBS.

Mange fik det bedre i forsøg

Nu begynder der endelig at komme ordentlig videnskabelig dokumentation for, at mange IBS-ramte får det bedre af en diæt med få af de specielle kulhydrater.

En af de mest overbevisende forskningsartikler kom i 2008, da Sue Shepherd og Peter Gibson publicerede resultater fra en undersøgelse udført efter såkaldt videnskabelig guldstandard (se faktaboks 2).

De to forskere lod en gruppe IBS-patienter gå på en strengt kontrolleret diæt med få af de problematiske kulhydrater.

Så gav de nogle af patienterne en løsning med en normal dagsration af FODMAP’er, og andre en tilsvarende løsning med glukose, et letfordøjeligt kulhydrat. Hverken forskere eller patienter vidste, hvem der fik hvad.

Resultaterne viste, at hele 79 procent af gruppen, som fik FODMAP’er følte sig dårligere efterfølgende. Kun 14 procent i glukosegruppen fik gener.

God grund til at behandle med diæt

Senere har endnu flere studier peget mod, at FODMAP’er giver IBS-symptomer, og at patienterne er mere tilfredse med maven, når de spiser en diæt med få af disse tungt fordøjelige kulhydrater, sammenlignet med lidelsesfæller på en standarddiæt.

Og nu, i april 2013, har Sue Shepherd og hendes kolleger publiceret resultaterne af en systematisk gennemgang af al forskning om diæten.

Forskerne konkluderer, at meget data nu peger mod, at der er en klar sammenhæng mellem mad og IBS-symptomer, og at en diæt med få af de svært fordøjelige kulhydrater letter symptomerne for størstedelen af patienterne.

Der er god grund til at tage diæten i brug for at behandle mennesker med irritabel tyktarm, mener de.

Det ser også ud til, at resultaterne begynder at overbevise fagfolk rundt omkring i verden. Nogle universiteter, som King’s College London, er begyndt at tilbyde oplæringskurser om FODMAP’er for ernæringsfysiologer.

I Norge er de specielle kulhydrater og IBS blevet et tema på studiet i ernæringsfysiologi ved Universitetet i Oslo, fortæller klinisk ernæringsfysiolog Christine Henriksen.

De fleste får det bedre

Nu begynder dette at blive evidensbaseret, siger Jørgen Valeur fra Lovisenberg Diakonale Sykehus og uddyber: En diæt med få FODMAP’er er ingen mirakelkur, som fjerner IBS. Men diæten kan reducere mange af de plagsomme symptomer, og i bedste fald give patienten en vis grad af kontrol.

Jørgen Valeur og seniorforsker Arnold Berstad fra Lovisenberg Diakonale Sykehus var blandt de første, der tog behandlingsmetoden i brug i Norge. De var selv snublet over sammenhængen mellem de svært fordøjelige kulhydrater og IBS, allerede før FODMAP-begrebet blev kendt.

Erfaringerne, de har, er gode.

»Mit indtryk er, at de fleste får det bedre. Undtagelsen er patienterne, der døjer mest med forstoppelse. Det er meget svært at hjælpe dem,« siger Arnold Berstad.

Ernæringsfysiolog Christina Henriksen ved UiO er også positiv.

»Dette virker lovende. Studierne, der er foretaget, er af høj kvalitet. Men vi vil gerne vide mere,« siger hun, og påpeger, at mange af resultaterne indtil nu er kommet fra det samme forskningsmiljø i Australien.

Psykiater Tone Tangen fra UiB advarer imidlertid mod et overdrevet fokus på mad.

Psykiske problemer som årsag

»Det er ikke sådan, at IBS forsvinder, hvis alle begynder at spise slik,« siger hun.

»IBS er en samlebetegnelse for mange symptomer, som mange mennesker har. For nogle har maden noget at skulle have sagt. Men angst og depression giver også gener, som ligner. Mange oplever desuden, at det er stressrelateret.«

»Vi foretog et studie med 100 IBS-patienter, der mente, at de ikke kunne tåle visse typer mad. De var igennem allergitests, gastroenterologisk udredning og en omfattende psykiatrisk kortlægning.«

»Der var kun to eller tre af patienterne, der havde reel intolerance eller allergier, mens hele 50 procent havde psykiske lidelser.«

Jørgen Valeur var også med til denne undersøgelse. Han mener imidlertid, at den kun var lidt egnet til at opdage eventuelle problemer med de svært fordøjelige FODMAP’er.

»Studiet var først og fremmest udformet til at opfange allergiske reaktioner.«

»Patienterne fik enten en snydeprøve som bestod af en næringsopløsning, eller den samme næringsopløsning tilsat en lille dosis af et enkelt stof, som patienterne selv mente, at de ikke kunne tåle.«

Patienterne blev spurgt om symptomer kort tid efter testen.

Men en lille mængde af de svært fordøjelige kulhydrater er ofte ikke nok til at udløse patienternes problemer, som man ellers er vant til ved allergi. Problemet kan heller ikke altid mærkes lige efter, at maden er spist.

Bakterier laver gas

Mange af de IBS-ramtes problemer opstår ikke før en god del FODMAP’er er ankommet til tyktarmen.

Dernede venter horder af bakterier, som netop lever af at nedbryde disse svært fordøjelige kulhydrater.

I nedbrydningsprocessen dannes der gas og andre gæringsprodukter. Dette sker både hos raske personer og mennesker med IBS. Men hos de IBS-ramte fører gassen til smerte og følelse af oppustethed.

»IBS-tarmen er prinsessen på ærten,« siger Jørgen Valeur.

»Der blev foretaget et klassisk forsøg i 1970’erne, hvor forskerne blæste små balloner op med luft inde i tarmene på IBS-patienter og raske mennesker. Resultaterne viste, at IBS-patienterne fik smerter ved en mindre luftvolumen end de andre.«

Små mængder af de svært fordøjelige kulhydrater behøver ikke udløse store gener, men des mere, der slipper ned i tyktarmen, jo større er risikoen for gas og mavesmerter.

Oveni suger FODMAP’erne meget vand til sig, som får tarmen til at udvide sig endnu mere. Dette kan bidrage yderligere til smerterne og den pludselige diaré, som mange IBS-patienter har problemer med.

Det kan imidlertid være svært for de IBS-ramte at finde ud af akkurat hvad, de reagerer på, skriver Patsy Catsos i bogen ”IBS – Free at last”.

Bogen handler netop om en diæt med få af de specielle kulhydrater. Den er skrevet for IBS-plagede, der gerne vil finde ud af, om maden er med til at skabe symptomer, og eventuelt hvilke madvarer, der er problematiske.

Symptomer varierer fra dag til dag

En af de store udfordringer er, at FODMAP’erne er spredt i mange forskellige madvarer, og det er ikke så let at regne ud, hvilke ingredienser, der indeholder mange af de problematiske kulhydrater, skriver Patsy Catsos.

Oveni er det den samlede mængde af disse stoffer, du får i dig gennem alle madvarerne, du spiser, som afgør, om du får det dårligt eller ej. Dette kan gøre detektivarbejdet svært.

Den ene dag kan du spise et æble uden at få problemer, fordi der tilfældigvis var få FODMAP’er i de andre ingredienser, du fik den dag. Næste dag kommer æblet op på toppen af en bunke med andre madvarer, som er rige på disse stoffer, og alt ender i en oppustet mave og stort ubehag.

En anden udfordring er, at hver IBS-patient kan tåle forskellige mængder af forskellige FODMAP’er.

Nogle har for eksempel større evne til at absorbere frugtsukker og laktose i tyndtarmen end andre. Så kommer der ikke så meget mange af disse stoffer ned i tyktarmen, hvor de skaber problemer.

Mange må igennem en ganske lang proces for at finde ud af, om det hjælper at reducere niveauet af de svært fordøjelige kulhydrater i diæten, og hvor meget de tåler af forskellig mad.

Bliver nødt til at teste madvarer

Det første trin til at finde ud af, om man får gener af de svært fordøjelige kulhydrater, er at leve seks til otte uger på en diæt af madvarer med et lavt indhold af disse stoffer, skriver Sue Shepherd og kolleger i den nye artikel i The American Journal of Gastroentrology.

Bliver generne mærkbart reduceret i løbet af diætperioden, er det sandsynligt, at de svært fordøjelige kulhydrater er med til at udløse symptomerne.

I så fald kan patienten forsætte med diæten med få af de specielle stoffer, og også eksperimentere med hvor meget FODMAP-rig mad det går an at spise, før problemerne melder sig.

Det går også an at teste, om man reagerer lige meget på alle typer af FODMAP’er. Teknikken går ud på at forsøge at spise én ny madvare, for eksempel med meget laktose, mens man holder øje med symptomerne, skriver Patsy Catsos.

Går det fint flere gange, og derefter med større portioner, kan varen inkluderes i ja-listen.

Individuelt hvor meget, man tåler

Målet må uanset hvad være at finde frem til en mest muligt varieret diæt. Det kan mange have brug for hjælp til, mener Christine Henriksen ved Universitet i Oslo.

»Jeg anbefaler, at man gør dette i samarbejde med en klinisk ernæringsfysiolog. Ellers kan man ende op med en kost som e unødig restriktiv.«

»Det er individuelt, hvor meget du tåler, for eksempel af laktose. Din tålegrænse kan videre afgøre, om du har brug for kosttilskud, såsom calcium,« siger Christine Henriksen.

Jørgen Valeur mener også, at IBS-patienter ikek nødvendigvis bliver nødt til at udelukke al mad med svært fordøjelige kulhydrater fra kosten.

»I den grad du tolererer ubehaget, er det ikke farligt. Tværtimod er der meget, der tyder på, at det er sundt at spise frugt og grøntsager, og det gælder nok også, hvis du er IBS-patient.«

Vi må heller ikke glemme, at store ændringer i kosten kan have konsekvenser for sundheden generelt.

Kender ikke langtidsvirkning af ændret diæt

Jørgen Valeur fortæller, at forskerne, der for nyligt deltog i International Symposium on Functional GI Disorders i USA netop udtrykte bekymring for mulige negative virkninger af en kost med få svært fordøjelige kulhydrater.

Mange af disse stoffer er forbundet med positive effekter på sundheden. Mad med mange FODMAP’er er også gode kilder til fibre, og i teorien er det muligt, at en reduktion af fibre i kosten kan øge risikoen for tarmkræft.

På den anden side er det også muligt, at megen gæring af sådanne kulhydrater i tarmen kan øge risikoen for betændelser.

Foreløbigt ved vi kun lidt om, hvordan en diæt med få af disse stoffer indvirker på sundheden på lang sigt.

Jørgen Valeur og Arnold Berstad fortæller, at mange af deres patienter føler, at de skal vælge mellem pest eller kolera. Vil de undgå de store gener, skal de udelukke nogle af de sundeste madvarer.

Frugt og grønt er blevet en religion

»Vores patienter er ofte bange for ikke at spise sundt nok,« siger Arnold Berstad.

Han mener, at fokusset på grov og fiberrig mad kan blive lidt unuanceret, med tanke på, at så mange som ti procent af befolkningen kan have problemer med sådan en kost.

»Ja, jeg synes det er problematisk. Frugt og grønt er blevet en religion,« siger Arnold Berstad.

Jørgen Valeur roser alligevel Helsedirektoratet for Kosthåndboken, som blev udgivet i 2012. Der står der lidt om IBS og en liste over FODMAP’er.

»Det betyder nok, at diæten begynder at blive stueren.«

Han har indtryk af, at mange inden for sundhedsvæsenet tidligere har fnyst lidt af muligheden for at behandle IBS med denne kost.

»Men det er ikke sikkert, at du kan spise ’fem om dagen’, hvis du har et følsomt tarmsystem,« siger Jørgen Valeur, som skrev om dette i Tidsskrift for Den norske legeforening i 2009.

Han minder samtidigt om, at man i hvert fald trygt kan udelukke FODMAP-rige madvarer, som ikke er så sunde, som sodavand og saft sødet med højfruktose majssirup og sukkerfrie bolsjer og tyggegummi.

»Det er heller ikke nødvendigt at drikke en hel kande æblejuice om dagen,« siger Jørgen Valeur.

Kan lave sund diæt med få FODMAP’er

Der findes også mange typer sund mad, som har få af de svært fordøjelige kulhydrater. Gode eksempler er havre, kartofler, gulerødder, salat, agurk, tomat og citrusfrugter.

Ernæringsfysiolog Christine Henriksen mener, at det absolut er muligt at have en sund kost med få FODMAP’er.

»Dette er en af de lidt mere komplicerede diæter, hvis du for eksempel skal undgå alt med hvede og laktose. Men sammen med en ernæringsfysiolog er det muligt at finde frem til en komplet diæt.«

Det kan jo desuden hænde, at mere viden om de svært fordøjelige kulhydrater kan gøre det lettere at spise mere varieret for mennesker med IBS.

Mange af de ramte mener, at de reagerer på forskellige typer af mad, og det er ikke usandsynligt, at de undgår en del madvarer på grund af dette. Måske også mad, som de egentlig relativt godt kan tåle.

Viden om FODMAP’er kan gøre det lettere kun at udelukke mad, som virkelig laver problemer, og at finde gode erstatninger.

»Der er vældigt mange af vores patienter, som føler, at de har fået kontrol over deres tarm. De forstår lidt mere af mekanismerne bag og ser sammenhængen mellem deres problemer og det, de har spist,« konkluderer Jørgen Valeur.

© forskning.no Oversættelse: Julie M. Ingemansson