Hospital indrapporterede ikke dødsfald og alvorlige medicinskader

Hver dag sker der fejl i medicineringen på landets sygehuse, og konsekvensen kan i værste fald være alvorlige bivirkninger eller døden.

Ifølge loven skal alle fejl og utilsigtede hændelser ved medicineringen indrapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men ny forskning viser, at det langt fra altid sker. Ved at gennemgå journaler fra Aarhus Universitetshospital fandt forskerne i løbet af en tre måneders periode hele to dødsfald, hvor »fejl skete, som kan have bidraget til eller resulteret i patientens død,« lyder det i studiet.

Ingen af dødsfaldene var imidlertid blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og patientjournalerne tyder på, at lægerne slet ikke havde opdaget, at dødsfaldene kunne være resultatet af en utilsigtet hændelse i medicineringen. Det beskrives i studiet som »alarmerende.«

»Begge dødsfald var tilfælde, hvor patienterne havde fået for meget blodfortyndende medicin og døde af blødninger. Man kan aldrig fuldstændig undgå, at den slags utilsigtede hændelser sker på sygehusene, men det er vigtigt, at de bliver erkendt og indrapporteret, så vi kan lære af vores fejl og undgå, at det sker igen,« siger lektor og overlæge Lars Peter Nielsen, som er en af forskerne bag det nye studie.

\ Læs mere

Fejl på sygehuse koster milliarder

Otte patienter i livsfare

Ud over de to dødsfald fandt forskerne også frem til otte patienter på hospitalet, som i løbet af samme tremåneders periode havde fået livstruende bivirkninger af deres medicin – bivirkninger, som vel at mærke kunne have været undgået ved korrekt medicinering, mener forskerne.

Heller ikke disse otte patienter var blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

»Jeg tror ikke, det er af ond vilje, at det ikke indrapporteres. Jeg tror, det er en manglende erkendelse af, at noget gik galt, som rent faktisk kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen, som er lektor ved Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet og overlæge ved Klinisk Farmakologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.

Forskerne understreger, at de ikke ønsker at hænge nogen ud men derimod pege på et generelt problem, hvor fejl og utilsigtede hændelser ved medicinering ikke bliver opdaget og indrapporteret.

»Der er absolut ingen grund til at tro, at problemet ikke er generaliserbart, når man tager den eksisterende dokumentation i betragtning,« lyder det i det nye studie, hvor der henvises til flere undersøgelser, som er kommet frem til lignende resultater.

Et generelt problem

Lars Peter Nielsen påpeger, at medicineringsfejl generelt udgør en væsentlig udfordring for sundhedssystemet og ikke mindst for de patienter, det går ud over.

»Vi ved ikke præcist, hvor stort omfanget af problemet er. Men der findes et gammelt studie, hvor man kan se, at omkring tre-fire procent af alle indlæggelser på landets sygehuse skyldes forebyggelige medicinrelaterede hændelser – altså de sker på grund af medicin og kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen og tilføjer:

»Det betyder, at der virkelig er noget at komme efter, hvis man får sat fokus på problemet.«

Sidste år blev der ifølge Dansk Patientsikkerhedsdatabase indrapporteret 9.896 fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen på landets sygehuse. Professor Jakob Kjellberg, som også forsker i utilsigtede hændelser, bekræfter, at tallene kun er »toppen af isbjerget.«

»Det er et område, som er ret underbelyst, men blandt fagfolk er man udmærket klar over, at det langt fra er alle tilfælde af fejlmedicinering, som bliver indberettet,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

Han er enig i, at det ikke nødvendigvis er ond vilje, at utilsigtede hændelser ikke bliver indrapporteret, men derimod en manglende erkendelse af, at der rent faktisk er sket en fejl i forbindelse med medicineringen.

»Det kan handle om, at man har en travl hverdag på sygehuset og ikke er fokuseret på at stoppe op og se på, om noget kunne være gjort anderledes. Men i nogle tilfælde kan det måske også handle om, at man ikke har lyst til at indrømme, at man har begået en fejl,« siger Jakob Kjellberg, som ikke har været en del af den nye undersøgelse.

\ Læs mere

Stress og fejl følges ad på hospitalets akutafdeling

Komplicerede sager

De 10 sager, som forskerne finder frem til i det nye studie, er ifølge overlæge Lars Peter Nielsen alle »alvorlige, utilsigtede hændelser.« Men forskerne understreger, at det er komplicerede sager, hvor det kan være svært at gennemskue, at patienten har fået en uhensigtsmæssig medicinering – blandt andet fordi der er tale om ældre patienter, som får mange forskellige slags medicin.

»I den her slags tilfælde kan det være svært at opdage, at der er sket en utilsigtet hændelse. Derfor foreslår vi, at der er behov for supplerende værktøjer til at få fanget komplicerede medicineringshændelser, så vi kan blive bedre til at undgå dem,« tilføjer Marianne Lisby, som også er medforfatter til artiklen og lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet.

Annemarie Hellebek, som har forsket i patientsikkerhed, har læst den nye undersøgelse og mener, at der er tale om »et godt tænkt studie.« Hun er enig i, at det er vigtigt at få indrapporteret medicineringsfejl – opmærksomheden på de utilsigtede hændelser og deres årsag kan nemlig mindske risikoen for, at de samme fejl sker igen, mener hun.

»Det handler ikke om at pege fingre af den enkelte person, som måske har begået en fejl, men om de systemer, som ligger bagved. Det kan for eksempel være en arbejdsgang på afdelingen, som ikke er særlig smart, og som skal laves om,« siger Annemarie Hellebæk, som er enhedschef for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Hovedstaden.

Professor: Vær varsom med at konkludere

Professor og overlæge ved Odense Universitetshospital Jesper Hallas har også læst studiet og er langt fra overrasket over resultatet.

»Helt generelt er der ikke noget nyt i, at alle medicineringsfejl ikke bliver indberettet. Det ved vi godt i forvejen,« mener Jesper Hallas, som er overlæge og professor i klinisk farmakologi ved Odense Universitetshospital.

Han påpeger dog, at man skal være varsom med at konkludere, at der er sket deciderede fejl i forbindelse med de 10 hændelser, som det nye studie har fundet frem til.

»De ved ikke, om patienterne nødvendigvis er kommet til skade, som følge af fejl i medicineringen. For eksempel havde fem af dem alvorlige blødninger, men det er en almindelig kendt komplikation, når man bruger blodfortyndende medicin. Også selv om man har behandlet fuldstændig efter bogen og givet patienten en korrekt dosis,« siger Jesper Hallas.

Hvis en patient eksempelvis får en korrekt dosis blodfortyndende medicin, men alligevel dør af blødninger, skal det ifølge Jesper Hallas ikke indrapporteres som en utilsigtet hændelse – men derimod som en bivirkning ved medicinen.

»Når jeg læser studiet, tænker jeg, at nogle af de 10 patienter måske ligeså vel kunne have været indberettet til Bivirkningsnævnet i stedet for at være blevet karakteriseret som utilsigtede hændelser. Men i studiet kommer de slet ikke ind på, om de 10 tilfælde kunne være blevet indberettet som bivirkninger,« siger Jesper Hallas.

»Det er helt klart utilsigtede hændelser«

Studiets medforfatter Lars Peter Nielsen, som har læst patienternes journaler og dermed har et mere indgående kendskab til de enkelte sager, er imidlertid ikke i tvivl om, at de 10 sager bør karakteriseres som ’alvorlige utilsigtede hændelser’ – og ikke blot som hændelige bivirkninger ved medicinen.

»Det er helt klart utilsigtede hændelser, som relaterer sig til medicinen, og som burde have været indberettet. Du kan ikke sætte fingeren ned og sige, at her har nogen lavet en decideret fejl. Men der er helt klart sket ting, som kunne have været undgået. Når man læser i journalerne, kan man se, at patienterne fik nogle alvorlige symptomer, som kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen.

Men du har jo ikke selv mødt patienterne, du har kun gennemgået deres journaler. Hvordan kan du – alene ved at kigge i papirer – være i stand til at finde problemer i behandlingen, når lægerne, som har mødt patienterne og kender dem endnu bedre, ikke kunne se disse problemer?

»Det, synes jeg, også er mærkeligt. Jeg har jo ledt efter problemerne, og der er typisk tale om mange læger og flere specialer. Men nogle af de her tilfælde burde man helt klart tage ved lære af.«

Lektor Marianne Lisby, supplerer ham:

»Det er ikke sådan, at man kan sætte fingeren og sige ’her fik patienten en overdosis morfin’. Der kan være tale om små ændringer, hvor forskellige læger har justeret på medicinen, og som over tid har bidraget til skade på patienten. Altså en slags snigende hændelser, der ikke altid opdages af læger og sygeplejersker i situationen og derfor ikke bliver rapporteret til Patientsikkerhedsdatabasen,« siger lektor Marianne Lisby.

Videnskab.dk har kontaktet ledelsen på Aarhus Universitetshospital, hvor undersøgelsen er foretaget, for at få svar på, hvordan hospitalet forholder sig til den nye undersøgelse.

Pressechefen oplyser, at hospitalsledelsen vil studere resultaterne af studiet og tage dem op i hospitalets kvalitetsorganisation.