I 2006 skete der noget, som i værste fald kunne have udviklet sig til et mareridt: En del af sikkerhedssystemet svigtede på det svenske atomkraftværk Forsmarkværket nord for Stockholm, og et nødkølesystem blev ikke slået ordentligt til.
Mareridtet udeblev heldigvis, men en intern rapport afslørede efterfølgende alvorlige sikkerhedsbrister på flere området. Selvom hændelsen blev undersøgt, så er det ikke nok, mener den svenske teknik- og samfundsforsker Johan Sanne, der forsker i hvordan organisationer håndterer viden og risici.
»Hvis vi fortsat skal have atomkraft i Sverige, er vi nødt til at forstå atomindustrien meget bedre,« siger han.
Snæversynet sikkerhed
Den svenske forsker langer ud efter både atomindustrien og de myndigheder, der skal kontrollere den. Efter hans mening har de et alt for snævert syn på, hvilke elementer og processer der skal indgå i værkernes sikkerhedsarbejde. Og det går ud over sikkerheden, advarer han.
I tilfældet med Forsmarkværket blev der lavet interne undersøgelser. Men det var stadig utilstrækkeligt, mener forskeren.
»Deres rapporter og risikoanalyse efter uheldet på Forsmarkværket havde et alt for begrænset perspektiv og inkluderede ikke alle de elementer, der er nødvendige for at forstå, hvad der egentligt gik galt.«
Kontrollørerne skriver til kernefamilien
»Vi er nødt til at studere operatørerne i kontrolrummet og ingeniørerne i designarbejdet, tale med dem om, hvad de tænkte i situationen, og hvorfor de handlede som de gjorde,« insisterer Johan M. Sanne, og uddyber:
»Når industrien og kontrollørerne skriver rapporter om forløbet, skriver de til deres egen lille familie af ingeniører og videnskabsfolk. En kernefamilie,« siger han med et smil og en understregning af, at kernefamilien i atomkraftsammenhæng har deres egen forståelse af, hvad nødvendig viden er.«
Hvilken viden bruger man?
Han forklarer, at problemet med den måde, industrien og kontrollørerne evaluerer fejl og uheld på, er, at vi får den forkerte opfattelse af, hvad der gik galt. Og derfor lærer vi ikke af fejlene.
»Vi får måske at vide, at det var en menneskelig fejl eller dårlig sikkerhedskultur. Men ingen undersøger i et videnmæssigt perspektiv, hvordan og hvorfor denne fejl opstod. Hvorfor fulgte man ikke de sikkerhedsrutiner, der eksisterede, men handlede i stedet på baggrund af viden skabt i hverdagens arbejde?«
Vi får ikke den fulde historie
På grund af industriens lukkethed fik udefrakommende forskere efter uheldet på Forsmarkværket kun en meget sparsom beskrivelse af, hvad der foregik hos operatørerne i kontrolrummet i de afgørende minutter. Men netop der finder vi en hel række dramatiske og interessante handlinger og tanker, som burde kunne studeres nærmere af alle slags forskere, mener den svenske organisationsanalytiker.
»Hvis man kun fokuserer på målbare data, får vi aldrig den fulde historie - og dermed ikke den fulde forståelse af, hvad der gik galt.«
Der skal nye kompetencer til
www.liu.se )
Johan M. Sanne mener, at forskere med viden om organisationsanalyse, videnproduktion og lignende emner bør spille en større rolle, når sikkerheden i atomkraftindustrien fremover skal vedligeholdes og udvikles.
»Industrien har brug for andre kompetencer end ingeniører og psykologer, som kun ser isoleret på de tekniske og menneskelige fejl, der sker. Vi skal prøve at forstå, hvordan de involverede parter forstod situationen. Vi må analysere, også på det grundlæggende og teoretiske niveau, deres verdenssyn og den kontekst de arbejder i.«
PowerPoint langt fra hverdagen
Den nuværende forskning i Sverige er alt for fokuseret på de praktiske og målbare aspekter og har for lidt blik for det grundlæggende arbejde med at forstå, hvordan viden opstår, behandles og bruges, insisterer den engagerede svenske forsker. Det er ikke nok at se på de tal og rapporter, der strømmer ind fra industrien, for der kan være langt fra policy til dagligdagens arbejde på værkerne, mener Johan M. Sanne.
»Jeg har set mange flotte PowerPoint præsentationer om sikkerhedsrutiner, som operatørerne og de, der arbejder med den daglige vedligeholdelse, aldrig har set.»
De spørgsmål får vi ikke svar på i dag, mener Johan M. Sanne, og derfor opfordrer han atomkraftindustrien og de myndigheder, der kontrollerer den, til at grave et spadestik dybere, når fejl og uheld skal undersøges. Det er den eneste måde, vi kan blive klogere på, slutter den svenske forsker.
Svenskerne blev lullet i søvn
Erik Nonbøl, der er seniorforsker ved Risø og medlem af netværket 'Nordisk Kernesikkerhedsforskning', understreger, at fokus i den danske forskning ligger på de tekniske sider af sikkerheden snarere end på de sociologiske aspekter, som Johan M. Sanne kritiserer. Den danske forsker fortæller dog, at netop sikkerhedskulturen og testprocedurerne på det ramte Forsmarkværk kom under voldsom kritik efter uheldet sidste år.
Industrien har brug for andre kompetencer end ingeniører og psykologer
Johan M. Sanne
Mens de operatører, der håndterede episoden, fik stor ros.
»Svenskerne blev selv opmærksomme på, at man måske var blevet lullet i søvn, fordi sikkerheden var gået uden problemer så længe. Og derfor er det altid godt, at man en gang imellem får set på procedurerne med udefrakommende øjne,« siger Erik Nonbøl.
Rapporter kan læses af alle
Han fortæller videre, at der findes en verdensomspændende organisation af atomkraft-operatører ved navn WANO. Den blev stiftet i 1989 som reaktion på uheldet i Tjernobyl tre år tidligere med det formål at indsamle oplysninger om uheld og fejl på alverdens værker, så alle kan lære af hinanden.
WANO udgiver tre gange om året rapporter om sikkerheden i atomkraftindustrien, og de er tilgængelige for offentligheden. Så kan alle selv vurdere, om de efter et besøg på deres hjemmeside føler sig tilstrækkeligt informeret. Johan M. Sanne mener i hvert fald, at både værker og myndigheder kunne gøre det bedre.
