En ny coronavirus, SARS-CoV2, krydsede over fra dyr til mennesker og begyndte at sprede sig effektivt i Kina siden december 2019​.  

Det er vores første erfaring med en coronavirus-pandemi – dvs. en global epidemi – og det er først i 2003 med SARS-udbruddet, at vi for alvor fik øjnene op for coronavirus som en alvorlig pandemi-trussel. 

Den nye virus kan overføres effektivt, men har et bredere sygdoms-spektrum og er betydeligt mindre dødelig end SARS – en cocktail der gør, at denne virus nu spreder sig pandemisk (i modsætning til SARS-udbruddet, som hurtigt kom under kontrol i 2003).

Med over 157.000 smittede i 155 lande og næsten 6.000 døde, er coronavirus nu officielt en pandemi ifølge WHO (tallene er fra 15. marts).

Sådan har Danmark grebet corona-truslen an

Den seneste uge er det gået stærkt med coronavirus-udviklingen i Danmark – søndag aften (8. marts) var der blot 35 registrerede tilfælde i Danmark, onsdag aften (11. marts), hvor statsministeren annoncerede at skoler m.v. skulle lukke, var der 514. 

I skrivende stund (15. marts) er der 864 registrerede tilfælde.

Hvor mange smittede, der er i dag, ved vi reelt ikke. Man tester nemlig nu kun de mere alvorlige tilfælde som skal indlægges, men der er næppe tvivl om, at tallet er langt, langt højere, da de mange mildt smittede ikke er talt med i statistikkerne. 

Forsøgene på at undgå smittespredning har forløbet i tre skridt i Danmark:

• Første fase: Forhindre smittede i at komme ind i landet fra højrisiko-områder.
• Anden fase (start fredag 6. marts): WHO erklærer pandemi, og der sker et skift i strategi til afbødning af epidemien ved at mindske smitten. Aflysning af arrangementer med større forsamlinger (6. marts var det 1.000 deltagere, siden er det nedsat til 100) plus råd om at undgå tæt kontakt, håndtryk, kys og kram.
• Tredje fase (11. marts og frem): Lukning af skoler, uddannelsesinstitutioner, arbejdspladser, forbud mod forsamlinger over 100 m.v., senest lukningen af grænsen 14. marts.

I denne artikel vil vi gøre rede for, hvad der kan opnås med sådanne generelle forebyggende tiltag, som retter sig mod hele den danske befolkning.

Vi vil se på både de historiske erfaringer med påvirkning af influenza-pandemier, og også hvad man kan lære baseret på matematiske modeller. 

Vi regner her med, at en coronavirus-pandemi har mange af de samme egenskaber epidemiologisk, således at vores mangeårige erfaringer med at modellere influenza-pandemier er relevante i denne nye situation.

Ingen historiske erfaringer fra Danmark med at styre epidemier

I Danmark er der ikke tradition for at forsøge at påvirke forløbet af store epidemier.

Det er en udbredt misforståelse, at man lukkede skolerne i København (og andre steder i Danmark) med det formål at forhindre smitte under Den Spanske Syge i 1918. 

Der blev lukket skoler under Den Spanske Syge – men ikke for at standse smitten.

Stadslæge Axel Ulrik skriver således i et læserbrev til ’Ugeskrift for Læger’ i efteråret 1918: 

 »​(…) Skolerne (er) blevet lukkede af Magistraten med Stadslægens Tilslutning.  Men dette er sket mere som følge af Epidemien, fordi Børn og Lærere udeblev paa grund af Sygdomsforfald, end fordi man har troet derved at kunne forebygge Smittens Udbredelse.«

Stadslægens syn på sygdomsforebyggelse fremgår ganske klart af læserbrevet:  ​

»De praktiserende Læger maa gøre sig klart, at der ikke er stort i vente af offentlige Foranstaltninger mod Influenzasmitte.  Hovedvægten maa lægges paa den personlige Profylakse (forebyggelse, red.), Undgaaen af unødvendigt Samkvem ved Møder (…).«  ​

Rådene fra myndighederne handlede altså om personlig beskyttelse – ikke epidemikontrol.

Set med moderne briller kan det være svært at forstå, hvordan man kan skelne så skarpt mellem individuel og generel forebyggelse.

Men myndighedernes syn betød, at anbefalingerne var frivillige og først blev indført, da epidemien toppede 13-20. oktober – den timing betød, at anbefalingerne havde meget ringe effekt på epidemiens forløb.

Dette opslag blev udsendt af Sundhedsstyrelsen 17. oktober 1918. Klik på billedet for at zoome.

Forsøg på at påvirke adfærd under HIV-epidemien

I den nylige og ret milde 2009 influenza A/H1N1pdm-pandemi (kendt i Danmark som svine-influenza-pandemien) forsøgte de danske myndigheder ikke at påvirke befolkningens adfærd med brede interventioner, som vi ser i dag.

Os bekendt er det kun i forbindelse med HIV-epidemien, at man herhjemme har forsøgt at reducere smittetrykket ved at ændre befolkningens adfærd.

Ældre læsere vil kunne huske kampagner for øget brug af kondomer og begrænsning af sex med personer, man lige havde mødt.

17 amerikanske byer forsøgte at inddæmme Den Spanske Syge

Fra 1918 har vi heldigvis et ’naturligt eksperiment’ for, om strategier som skolelukning og aflysninger af forsamlinger virker.  

17 amerikanske byer så nemlig anderledes på epidemikontrol end danskerne og forsøgte forskellige former for smittekontrol under Den Spanske Syge.

Derfor kan vi nu analysere effekten af sådanne tiltag samt effekten af at handle hurtigt.

To studier har undersøgt effekten af disse foranstaltninger ved at sammenligne epidemi-forløbet i byer med hygiejneforanstaltninger med byer uden hygiejneforanstaltninger (se her og her).

I alle de byer, der indførte adfærdskontrol, indførte man flere indgreb.

Skole-, biograf-, og kirkelukninger bidrog alle markant til at reducere epidemien, mens effekten af at forbyde offentlige forsamlinger kun lige var statistisk signifikant.

Isolation af smittede havde ingen effekt under selve epidemien, selvom det er et af de vigtigste værktøjer tidligt i et epidemi-forløb.

Tidlig indsats kan reducere epidemiens top

Erfaringen fra USA’s indsats mod Den Spanske Syge er, at en reduktion i smittespredningen først og fremmest påvirker ​forløbet ​og specielt højden af epidemikurven – dvs. antallet af smittede i den uge, hvor epidemien topper – i nogle byer opnåede man at reducere toppen med 50 procent.

Omfanget af epidemien (dvs. det totale antal døde) blev også reduceret noget – med cirka 20 procent. Den præcise effekt er svær at måle med det talmateriale, vi har.

Endelig ser man tydeligt en stærk sammenhæng mellem tidlig indsats og positiv effekt.

Det vil sige, at forebyggelsesindsatsen har størst effekt, hvis den startes tidligt i epidemien, hvilket netop er sket i Danmark.

I de fleste af de 17 byer varede indgrebene cirka seks uger. Da længden af indsatsen ikke varierer meget blandt de 17 byer, er det ikke muligt at udtale sig om længdens betydning for forløbet. 

Os bekendt findes der ikke andre historiske erfaringer med den slags kontrol af pandemier. 

Skolelukninger har været anvendt under mange epidemier og pandemier navnlig i Østeuropa og Rusland, men deres effekt på landsdækkende epidemier er uklar.

Aktuelle observationer og erfaringer fra Wuhan

Set i lyset af erfaringerne fra de amerikanske byer i 1918 er tidlig intervention derfor kritisk.

På den baggrund er det vores opfattelse, at indgrebene mod epidemien i Wuhan kom for sent til at påvirke epidemien nævneværdigt.

Vi vurderer, at de cirka 54.000 kumulative Covid-19 tilfælde registreret på hospitalerne samt over 3.000 dødsfald i Hubei-provinsen (Wuhan) nærmere er resultatet af, at epidemien løb til ende, som epidemier gør, når immunitet bygges op i befolkningen.  

Hvis vi antager, at 10-20 procent af befolkningen faktisk blev inficeret i den første bølge, svarer det til, at mindst 800.000 af Wuhans 8 millioner indbyggere er blevet inficeret. 

Det indikerer, at kun cirka hver 12. infektion fører til så alvorlig sygdom, at sygdomstilfældet bliver registreret, mens de resterende infektioner enten har været helt asymptomatiske (uden symptomer) eller så milde, at de ikke er blevet testet. 

Altså et mørketal som er mindst 10 gange større end de officielle tal. 

Wuhan-epidemien giver formodentligt ikke information om det totale omfang af infektion, men epidemien giver en god idé om omfanget af alvorlig sygdom og dødsfald, man kan forvente under corona-epidemien. 

Hvis disse antagelser er sande, er dødeligheden langt mindre end de første alarmerende rapporter fra Hubei.

Kina har formået at forsinke pandemien

Helt aktuelt viser erfaringerne fra Kinas håndtering af den igangværende corona-epidemi, at det er muligt at iværksætte så massive og drakoniske foranstaltninger, at epidemien bremses helt op, sådan som man kan se det i faldet af sygdomstilfælde for Kina udenfor hotspot byen Wuhan. 

De drakoniske interventioner i Kina har uden tvivl bidraget til, at Covid-19 ikke indtil videre har ført til epidemier i andre kinesiske byer, inklusive Beijing.

Foranstaltningerne i Kina har uden tvivl også udsat epidemier i Europa og andre lande med vigtige uger og måneder og forsinket coronavirussens status som en pandemi.

Men det, der er opnået, er formentlig på lånt tid. Forventningen er, at den nye SARS-Cov2 fortsætter i flere epidemiske bølger, indtil måske 50 procent af populationen er blevet immun.

Således vil vi regne med, at covid-2019 epidemien vil blusse op igen i de kinesiske byer udenfor Wuhan, efterhånden som samfundets aktiviteter genoptages. 

Pandemiens effekt er blevet udskudt til senere på året snarere end forhindret.

Kina har således ikke undgået pandemien, men de kinesiske sundhedsmyndigheder kan nu tilpasse og løfte restriktionerne i et passende tempo, sådan at covid-19 spredes langsomt i takt med, at hospitalerne kan nå at behandle de syge. 

Situationen i Kina viser således nye muligheder og begrænsningerne ved styring af pandemier. Man kan skrue op og ned for intensiteten og på den måde sikre, at der er intensiv behandling til alle dem, som behøver det.

Matematiske modeller og teori for epidemi-styring 

Erfaringerne fra USA og Kina stemmer godt overens med vores teoretiske forståelse af epidemiers forløb og med resultaterne fra en række modeller, der simulerer udbredelsen af pandemi-influenza.

For at illustrere princippet kan vi tage udgangspunkt i den meget anvendte SIR-model, som dog forudsiger et meget højere antal smittede, end det man typisk vil se i praksis.

Det skyldes blandt andet modellens antagelse om, at alle personer smitter lige meget. 

Modellen illustrerer altså princippet og er ikke et forsøg på en realistisk modellering af den igangværende pandemi.

Effekten af adfærdsreguleringer er, at de reducerer smitten. Antallet af personer, som en smittet person når at inficere, bliver lavere.

Vi kan for eksempel forestille os, at antallet af nye smittetilfælde bliver sænket fra 2,5 til 1,75 tilfælde per smittet person – hvilket nogenlunde reflekterer forholdene for Covid-19.

I modellen sænkes R0 (reproduktionsraten) fra 2,5 til 1,75. Det samlede omfang af epidemien reduceres sådan, at den totale andel af befolkningen, der bliver smittet under epidemien falder fra 89 procent til 71 procent (se figur 1) – altså med ca. 20 procent.

Ser man i stedet på den maksimale andel, der er smittet på et bestemt tidspunkt, sænkes andelen fra 23 procent til 11 procent – altså til under det halve.

Selv om denne meget simple model giver urealistiske tal, er pointen klar:

En reduktion af R0 (reproduktionsraten) påvirker epidemiens top (peak) betydeligt, og mere end reduktionen påvirker epidemiens samlede omfang – ganske som erfaringerne fra USA i 1918 viser.

Det nytter, hvis man formår at sænke antallet af personer, som hver person smitter. (Figur: Viggo Andreasen)

Nytter det at forhale corona-pandemien i Danmark?

Når Sundhedsstyrelsen og statsministeren nu har valgt at indføre så massive indgreb, som de har, er det netop for at forsinke og mindske den kommende corona-epidemi.

De håber at få den til at strække sig ud over en længere periode, så sundhedsvæsenet ikke knækker over.

At lukke skoler, universiteter, offentlige arbejdspladser, diskoteker, fitnesscentre og generelt opfordre befolkningen til at holde sig fra hinanden er alle indgreb, der burde give en klar nedbremsning af pandemiens udvikling.

Men har strategien flere fordele end ulemper?

Italien står nu med en forfærdelig Covid-19 epidemi, som allerede har fået hospitaler i Lombardiet i Norditalien i knæ; det er denne situation, som vi af al magt forsøger at undgå i Danmark om tre uger. 

I Norditalien er manglen på intensiv-pladser på hospitalerne et kæmpe problem.

Hvis det samme kommer til at gør sig gældende i Danmark – hvilket Sundhedsstyrelsens og statsministerens meldinger tydeligt peger på – er det en klar fordel at sprede epidemien ud over en længere periode.

Belastningen på landets sygehuse bliver mere jævn over de næste måneder, således at sundhedssystemet ikke bukker under på grund af overbelastning.

Men sådanne tiltag, inklusive grænselukningen, har en høj pris for økonomien og samfundet. 

Jo længere pandemien trækker ud, jo længere påvirkes samfundets øvrige funktioner til skade for økonomien (aktiemarkedets dyk matcher i procent de dyk, vi så under 2008-krisen), arbejdspladserne og i sidste ende antallet af skattekroner til sundhedssystemet.

Mysteriet om børns rolle i smittespredningen

Teoretisk er der al mulig grund til at tro, at corona-pandemien vil ligne de store influenza-pandemier, som vi omtalte ovenfor.  

Begge er luftvejsinfektioner, der spredes ved kontakter, der opstår mellem mennesker som mødes tilfældigt.

Dråberne, som bærer corona, kan måske ikke komme helt så langt omkring, som man ser ved influenza, men i udgangspunktet ser de to sygdomme ud til at smitte på næsten samme måde.

Erfaringerne fra Wuhan antyder imidlertid, at corona spredes på en lidt anden måde end influenza.

Der er veletableret at børn spiller en helt central rolle for spredningen af influenza.

Børn har 2-3 gange flere kontakter, specielt med andre børn, per dag end voksne.

Børn bliver derfor hyppigere smittet under influenza-pandemier. Fra de foreløbige opgørelser af smitte-tilfælde i Wuhan er børnenens rolle som smittespredere til gengæld ret uklar. 

Det er derimod helt klart fra disse statistikker, at børn har en yderst lav risiko for at blive meget syge eller dø.

I Wuhan-statistikkerne over registrerede smittetilfælde optræder børn under 18 år med 10 gange mindre hyppighed end befolkningsgennemsnittet.

Det udgør måske det største mysterium ved corona-epidemien. Hvad kan forklare de tal? 

Enten kunne det være, at børn bliver ganske enkelt ikke smittet – for eksempel på grund af immunitet fra de beslægtede forkølelsesvirusser.

Alternativt, at børn bliver faktisk smittet og spreder smitte, men deres symptomer er så milde, at de ikke bliver testet.

En ny og endnu ikke publiceret undersøgelse baseret på spredning af Covid-19 fra kendte Covid-19 tilfælde til deres familiemedlemmer i Kina viser, at børn faktisk bliver smittet med samme sandsynlighed som voksne. 

Men det vigtige spørgsmål om de er smittespredere er der stadig ikke svar på. Vi tror, de smitter.

Skolelukninger er fornuftige

Ifølge WHO’s undersøgelse af Wuhan-epidemien er der omvendt ingen beviser for, at børn smitter i nævneværdig grad. 

Argumenterne for, at børn ikke smitter, virker imidlertid uunderbyggede.

Det er fra et teoretisk synspunkt svært at forstå, hvordan en epidemi på samme tid kan have en så hurtig vækst og samtidig give anledning til så få registrerede smittebærere, hvis asymptomatiske børn (altså børn, der er syge, men ikke udviser symptomer) ikke også spreder smitten. 

Koblet med den nyeste, ikke publicerede undersøgelse nævnt ovenfor er det derfor sandsynligt, at den lave forekomst blandt børn er en konsekvens af den måde, vi tester på – deres milde sygdom bliver ikke talt med i statistikkerne, medmindre de er opdaget som smittet af et voksent familiemedlem. 

Børns milde sygdomsforløb forbliver derfor typisk uopdagede – specielt i en tid med stort pres på sundhedsvæsnet og med en testmetode, hvor infektionen skal opdages i det korte vindue, mens patienten er syg.

Kun egentlige antistof-baserede undersøgelser kan vise, hvor mange børn der reelt har været inficerede, og de lader vente på sig.  Det forlyder, at sådanne AB-tests er undervejs i Kina og Singapore.

Hvis børn faktisk ikke er med til at sprede smitten, vil skolelukninger ikke hjælpe stort på corona-epidemien.

Men mens vi venter på svar på dette vigtige spørgsmål, mener vi, at det er rettidig omhu at foretage skolelukninger, da de er et effektivt middel ved influenzapandemier. 

At det følges op af tiltag for voksne såsom lukning af fitnesscentre, diskoteker, hjemmearbejde m.v. er også med til at inddæmme smitten.

Kan de nye indgreb bremse pandemiens udvikling i Danmark?

De danske indgreb er kommet forholdsvist tidligt i forløbet, og det er som sagt en vigtig faktor for, om de har en effekt. 

Det varer nok noget tid, før vi kan se effekten af indgrebet, dels fordi det typisk tager 5-6 dage fra smitte, til man bliver syg. 

Men vurderingen af epidemiens forløb bliver også kompliceret af, at Danmarks teststrategi samtidig overgik fra kun at teste syge med rejsehistorik fra lande med udspredt Covid-19, til nu kun at omfatte dem med alvorlig sygdom som skal indlægges (uanset historik).

Senest har Udenrigsministeriet opfordret til at droppe alle unødvendige rejser, bedt danskere i hele verden om at vende hjem og lukket landets grænser.

I modsætning til de andre tiltag skal man ikke forvente at rejse-restriktionerne vil påvirke epidemien i nævneværdigt omfang – når epidemien først ’kører’, hvilket den gør nu.

Tidligt i epidemien har rejseforbud og test sandsynligvis bidraget til en 1-2 ugers forsinkelse af epidemiens start i Danmark.

På samme måde vil sådanne tiltag spille en stor rolle i slutningen af epidemien.

Men nu hvor epidemien allerede er udbredt i Danmark, og hvor Sundhedsmyndighederne har opgivet at spore alle smittetilfælde, udgør importerede tilfælde ikke længere et større bidrag til smittespredningen. 

Lysten til at rejse bliver måske stadig dæmpet af frygten for at havne med sygdom eller i isolation et akavet sted i verden, men det er en anden sag.