Vi har med beklagelse læst Peter Gøtzsches åbne brev, som desværre synes præget af en begrænset faglig indsigt i den komplicerede og uhyre vigtige problemstilling om selvmord og selvmordsadfærd associeret med depression hos børn og unge, og en eventuelt forhøjet selvmordsrisiko i forbindelse med behandling af depression med antidepressiv medicin.
Præmissen for Peter Gøtzsches afsluttende spørgsmål og de anvendte referencer er ikke fyldestgørende, hvorfor vi i det følgende vil søge at bringe klarhed over problemstillingen og derved adressere Peter Gøtzsches spørgsmål.
Efter vores opfattelse bør enhver dialog om dette alvorlige emne være fagligt funderet og ikke bare have karakter af overfladisk polemik på et ufuldstændigt grundlag. Det vil være passende at starte med en gennemgang af de mange meget grundige overvejelser, der ligger til grund for myndighedernes (de amerikanske, europæiske og britiske lægemiddelmyndigheder (henholdsvis FDA, EMA og MHRA) samt den danske lægemiddelstyrelse) betragtninger.
Disse offentlige myndigheder har i samarbejde med eksperter på området og lægemiddelvirksomheder med antidepressiva forsøgt at give passende rådgivning på de data der findes, dels om enkelte præparater, herunder Cipralex og Cipramil, dels om antidepressiva som helhed.
Indledningsvist skal det slås fast, at Lundbeck markedsfører sine antidepressiva (og alle andre produkter) i overensstemmelse med de enkelte landes love og regulativer. I overensstemmelse hermed er Lundbecks lægemiddelkonsulenter klart instruerede i ikke uopfordret at udtale sig om endsige anbefale brug af Cipralex eller Cipramil til børn og unge i Danmark. Direkte adspurgt vil lægemiddelkonsulenterne altid kunne henvise til firmaets medicinske eksperter og til den faglitteratur, der findes på området. Det skal hermed præciseres at Lundbeck har publiceret samtlige afsluttede kliniske undersøgelser for både Cipralex og Cipramil.
Som udgangspunkt er der aldrig vist en klar sammenhæng mellem begrebet suicidalitet (selvmordsadfærd) og selvmord. Det er altså aldrig fastslået, at selvmordsadfærd nødvendigvis fører til selvmordsforsøg eller selvmord.
Dette fremgår klart af FDA’s høringer om emnet samt senere publikationer om dette.(ref: Bridge et al, 2007;Fergusson et al, 2005; Gunnell et al, 2005; Goldney et al, 2007). For at forstå problemstillingen og de data, der henvises til, må man skelne mellem klinisk kontrollerede effektundersøgelser og befolkningsundersøgelser (eksempelvis f.eks Søndergard et al, 2006).
Angående kliniske effektundersøgelser
Det man har beskrevet i indlægssedler for alle antidepressivaomhandler selvmordsadfærd og bygger på data fra flere tusinde patienter, som har indgået i randomiserede effektundersøgelser med mange forskellige antidepressiva. Der var blandt disse over 4.400 børn, hvoraf ingen begik selvmord. Sammenfatningen af disse undersøgelser blev forestået af de amerikanske lægemiddelmyndigheder, og foregik ved at man etablerede en kodning for forhold, man ville kalde selvmordsadfærd. På baggrund af disse data vedtog FDA og ligeledes de europæiske lægemiddelmyndigheder at udstede en generel advarsel i indlægssedlerne for alle antidepressiva.
For det enkelte antidepressivum gælder, at man kun kan markedsføre det overfor læger på trods af den generelle advarsel, der gælder alle præparaterne, såfremt man i kliniske regulatoriske undersøgelser har vist effekt af medicinen på børn og unge og på baggrund heraf har fået en godkendelse fra myndighederne, som reflekteres i produktinformationen..
Der er gennemført sådanne undersøgelser med Lexapro (Cipralex) i USA, og på baggrund af disse er medicinen i USA godkendt til behandling af unge.
Disse data er ligesom alle øvrige kliniske undersøgelser af Cipralex og Cipramil selvsagtpublicerede og ikke, som antydet af Peter Gøtzsche, ”hemmelige”.
Angående epidemiologiske undersøgelser
Epidemiologiske undersøgelser i eksempelvis Holland og USA har fundet, at faktiske selvmord blandt børn og unge steg, efter at man begrænsede brugen af antidepressiva til børn og unge.
Det ville man ikke forvente, hvis disse præparater var en medvirkende udløser til selvmord hos personer med depression, der per definition har en øget risiko for selvmord på grund af selve sygdommen (depression er i sig selv den hyppigste årsag til selvmord).
En dansk undersøgelse af selvmord blandt unge over en 5-årig periode er væsentlig, fordi den finder, at blandt de 42 selvmord begået af unge i løbet af perioden, havde de 37 overhovedet ikke modtaget nogen medicinsk behandling
De resterende havde flere psykiatriske diagnoser, og var i behandling med flere andre slags præparater. Det er således bemærkelsesværdigt, at den største hindring for at undgå selvmord hos unge tilsyneladende ikke er at fratage dem medicin, da de tilsyneladende ikke er blevet behandlet (ref: Søndergard et al, 2006).
Det fremgår heraf, at den bedste selvmordsforebyggelse i denne sårbare population er at sikre rettidig, korrekt diagnosticering og efterfølgende behandling og opfølgning hos den enkelte patient frem for at fokusere på om disse skal fratages medicinsk behandling, som de tilsyneladende ikke er blevet tilbudt (ref: (Bridge et al, 2007; Goldney 2007).
Så i stedet for at postulere, at der er et overforbrug af antidepressiva burde Peter Gøtzsche fortælle, hvorpå han bygger sin vurdering af, hvad det rigtige forbrug er.
Det skal også bemærkes, at det – i modsætning til hvad Peter Gøtzsches skriver – absolut ikke er ulovligt at behandle børn og unge med antidepressiva. Det er ulovligt for lægemiddelvirksomheder aktivt at markedsføre medicinen til denne brug, såfremt man ikke har tilladelse i henhold til produktinformation til at behandle denne aldersgruppe, men det er noget helt andet.
I de tilfælde, hvor Lundbecks produkter er blevet anvendt til børn og unge, er det med baggrund i den enkelte læges vurdering af den enkelte patients tilstand..
Tilfældig omgang med evidens
Peter Gøtzsches omgang med evidens er tilsyneladende meget tilfældig. Når han postulerer, at der er øget selvmordsrisiko ved brug af antidepressiva og henviser til ukontrollerede forsøg udført på 20 raske frivillige og ikke de mange undersøgelser med depressive patienter. Blodtryksmedicin hjælper heller ikke folk uden forhøjet blodtryk!?
Der findes megen litteratur, som er grundlaget for den mere nuancerede holdning som vi og de fleste myndigheder har til denne alvorlige problemstilling, der ikke er tjent med et let causeri over, hvad forskellige – i denne sammenhæng irrelevante – fora har gjort.
Peter Gøtzsche anvender i sit indlæg eksempler fra andre medicinalvirksomheder og medicin til andre indikationer, som ikke er af betydning for nærværende debat, og som vi derfor ikke vil kommentere.
Referencer
Vækst i selvmord efter begrænsning i brug af SSRI : R. d gibbons et al am. J psychiatry 164:9 sept 2007 1356-1363
Additionaly: g.e. simon Am j psychiatry 2006 163;41-47
Et review der viser, hvor dårligt metodisk “Suicidality” er forbundet til suicide og om den diskussion, der var da FDA indførte det: d f Klein Neuropsychooharmacology (2006) 31 689-699
Angående Danmark: 37 selvmord blandt danske drenge: Lars Søndergård (også forsvaret som pHd ): L. Søndergård et al Eur child adolesc Psychiatry (2006) 15:232-240
Svenske selvmord : Isacson G et al acta psyhiatrica scand 111:286-290
Review: suicide and antidepressant what is the evidence Goldney Australian and new zealand journal of psychiatry 2006 40: 381-385
Editorial Expert opinion drug safety (2008) 7(3) 223-225
\ Lundbeck tilføjer yderligere:
Det er i flere videnskabelige undersøgelser vist, at behandling af børn og unge med visse antidepressiver i SSRI-klassen er gavnlig. I andre undersøgelser er der ikke vist klar effekt.
Det kan aldrig videnskabeligt bevises, hvad der sker i den enkelte patient, men alle data tyder på, at behandling med SSRI’er af unge som sygdomsgruppe er gavnlig. Befolkningsundersøgelser viser, at risikoen for selvmord er faldet i takt med øget brug af SSRI’er til børn og unge. Følgende skal bemærkes i denne forbindelse:
- Mere end 4.400 børn og unge har deltaget i kliniske undersøgelser af antidepressiver (SSRI’er, herunder citalopram og escitalopram) og ingen af disse begik selvmord.
- Videnskabelige undersøgelser (i Holland og USA) har vist, at i en periode hvor brugen af antidepressiver (SSRI’er) til behandling af børn og unge faldt efter myndighedernes advarsler, steg selvmordsraterne med henholdsvis 14 og 49 pct. For drenge i Holland blev antallet af selvmord mere end fordoblet (indikerende at når depression ikke behandles, medfører sygdommen flere selvmord).
- I Danmark har vi ikke set en stigning i antallet af selvmord blandt unge, selvom brugen af antidepressiver til denne gruppe er øget markant.
- I en fem års periode registrerede man 37 selvmord i danske drenge under 18 år. Ingen af disse havde fået SSRI’er eller anden antidepressiv behandling.
- I Sverige har man undersøgt 52 selvmord blandt børn og unge og ikke i et eneste tilfælde fundet spor af SSRI.
I øvrigt skal man i denne diskussion huske at skelne mellem selvmordstanker/selvmordsadfærd (på engelsk: suicidality) og selvmord. Der er aldrig påvist en sammenhæng mellem disse to fænomener.
Det er ikke sådan, at selvmordstanker nødvendigvis udløser selvmord. Dette ses blandt andet af, at selvmordstanker og -adfærd ses hyppigst hos piger, mens det er langt flest drenge, som rent faktisk begår selvmord.
Dette forhold betyder selvfølgelig ikke, at en læge ikke skal sørge for i særlig grad at overvåge en patient med selvmordsadfærd.
Når der i indlægssedlen står, at selvmordstanker kan forværres, når man starter med at tage antidepressiv medicin, er det fordi, som det også er beskrevet, at medicinen kan tage tid om at virke (i nogle tilfælde op til to uger). Derfor dæmpes sygdommen ikke nødvendigvis med det samme, og den kan derfor udløse forstærkede selvmordstanker, men det skyldes sygdommen, ikke medicinen.
Risikoen for selvmordsforsøg er størst for unge uden lægehjælp. Denne risiko reduceres først efter nogen tids behandling.
