Vi har med beklagelse læst Peter Gøtzsches åbne brev, som desværre synes præget af en begrænset faglig indsigt i den komplicerede og uhyre vigtige problemstilling om selvmord og selvmordsadfærd associeret med depression hos børn og unge, og en eventuelt forhøjet selvmordsrisiko i forbindelse med behandling af depression med antidepressiv medicin.
Præmissen for Peter Gøtzsches afsluttende spørgsmål og de anvendte referencer er ikke fyldestgørende, hvorfor vi i det følgende vil søge at bringe klarhed over problemstillingen og derved adressere Peter Gøtzsches spørgsmål.
Efter vores opfattelse bør enhver dialog om dette alvorlige emne være fagligt funderet og ikke bare have karakter af overfladisk polemik på et ufuldstændigt grundlag. Det vil være passende at starte med en gennemgang af de mange meget grundige overvejelser, der ligger til grund for myndighedernes (de amerikanske, europæiske og britiske lægemiddelmyndigheder (henholdsvis FDA, EMA og MHRA) samt den danske lægemiddelstyrelse) betragtninger.
Disse offentlige myndigheder har i samarbejde med eksperter på området og lægemiddelvirksomheder med antidepressiva forsøgt at give passende rådgivning på de data der findes, dels om enkelte præparater, herunder Cipralex og Cipramil, dels om antidepressiva som helhed.
Indledningsvist skal det slås fast, at Lundbeck markedsfører sine antidepressiva (og alle andre produkter) i overensstemmelse med de enkelte landes love og regulativer. I overensstemmelse hermed er Lundbecks lægemiddelkonsulenter klart instruerede i ikke uopfordret at udtale sig om endsige anbefale brug af Cipralex eller Cipramil til børn og unge i Danmark. Direkte adspurgt vil lægemiddelkonsulenterne altid kunne henvise til firmaets medicinske eksperter og til den faglitteratur, der findes på området. Det skal hermed præciseres at Lundbeck har publiceret samtlige afsluttede kliniske undersøgelser for både Cipralex og Cipramil.
Som udgangspunkt er der aldrig vist en klar sammenhæng mellem begrebet suicidalitet (selvmordsadfærd) og selvmord. Det er altså aldrig fastslået, at selvmordsadfærd nødvendigvis fører til selvmordsforsøg eller selvmord.
Dette fremgår klart af FDA’s høringer om emnet samt senere publikationer om dette.(ref: Bridge et al, 2007;Fergusson et al, 2005; Gunnell et al, 2005; Goldney et al, 2007). For at forstå problemstillingen og de data, der henvises til, må man skelne mellem klinisk kontrollerede effektundersøgelser og befolkningsundersøgelser (eksempelvis f.eks Søndergard et al, 2006).
Det man har beskrevet i indlægssedler for alle antidepressivaomhandler selvmordsadfærd og bygger på data fra flere tusinde patienter, som har indgået i randomiserede effektundersøgelser med mange forskellige antidepressiva. Der var blandt disse over 4.400 børn, hvoraf ingen begik selvmord. Sammenfatningen af disse undersøgelser blev forestået af de amerikanske lægemiddelmyndigheder, og foregik ved at man etablerede en kodning for forhold, man ville kalde selvmordsadfærd. På baggrund af disse data vedtog FDA og ligeledes de europæiske lægemiddelmyndigheder at udstede en generel advarsel i indlægssedlerne for alle antidepressiva.
For det enkelte antidepressivum gælder, at man kun kan markedsføre det overfor læger på trods af den generelle advarsel, der gælder alle præparaterne, såfremt man i kliniske regulatoriske undersøgelser har vist effekt af medicinen på børn og unge og på baggrund heraf har fået en godkendelse fra myndighederne, som reflekteres i produktinformationen..
Der er gennemført sådanne undersøgelser med Lexapro (Cipralex) i USA, og på baggrund af disse er medicinen i USA godkendt til behandling af unge.
Disse data er ligesom alle øvrige kliniske undersøgelser af Cipralex og Cipramil selvsagtpublicerede og ikke, som antydet af Peter Gøtzsche, ”hemmelige”.
Epidemiologiske undersøgelser i eksempelvis Holland og USA har fundet, at faktiske selvmord blandt børn og unge steg, efter at man begrænsede brugen af antidepressiva til børn og unge.
Det ville man ikke forvente, hvis disse præparater var en medvirkende udløser til selvmord hos personer med depression, der per definition har en øget risiko for selvmord på grund af selve sygdommen (depression er i sig selv den hyppigste årsag til selvmord).
En dansk undersøgelse af selvmord blandt unge over en 5-årig periode er væsentlig, fordi den finder, at blandt de 42 selvmord begået af unge i løbet af perioden, havde de 37 overhovedet ikke modtaget nogen medicinsk behandling
De resterende havde flere psykiatriske diagnoser, og var i behandling med flere andre slags præparater. Det er således bemærkelsesværdigt, at den største hindring for at undgå selvmord hos unge tilsyneladende ikke er at fratage dem medicin, da de tilsyneladende ikke er blevet behandlet (ref: Søndergard et al, 2006).
Det fremgår heraf, at den bedste selvmordsforebyggelse i denne sårbare population er at sikre rettidig, korrekt diagnosticering og efterfølgende behandling og opfølgning hos den enkelte patient frem for at fokusere på om disse skal fratages medicinsk behandling, som de tilsyneladende ikke er blevet tilbudt (ref: (Bridge et al, 2007; Goldney 2007).
Så i stedet for at postulere, at der er et overforbrug af antidepressiva burde Peter Gøtzsche fortælle, hvorpå han bygger sin vurdering af, hvad det rigtige forbrug er.
Det skal også bemærkes, at det - i modsætning til hvad Peter Gøtzsches skriver - absolut ikke er ulovligt at behandle børn og unge med antidepressiva. Det er ulovligt for lægemiddelvirksomheder aktivt at markedsføre medicinen til denne brug, såfremt man ikke har tilladelse i henhold til produktinformation til at behandle denne aldersgruppe, men det er noget helt andet.
I de tilfælde, hvor Lundbecks produkter er blevet anvendt til børn og unge, er det med baggrund i den enkelte læges vurdering af den enkelte patients tilstand..
Peter Gøtzsches omgang med evidens er tilsyneladende meget tilfældig. Når han postulerer, at der er øget selvmordsrisiko ved brug af antidepressiva og henviser til ukontrollerede forsøg udført på 20 raske frivillige og ikke de mange undersøgelser med depressive patienter. Blodtryksmedicin hjælper heller ikke folk uden forhøjet blodtryk!?
Der findes megen litteratur, som er grundlaget for den mere nuancerede holdning som vi og de fleste myndigheder har til denne alvorlige problemstilling, der ikke er tjent med et let causeri over, hvad forskellige – i denne sammenhæng irrelevante - fora har gjort.
Peter Gøtzsche anvender i sit indlæg eksempler fra andre medicinalvirksomheder og medicin til andre indikationer, som ikke er af betydning for nærværende debat, og som vi derfor ikke vil kommentere.
Vækst i selvmord efter begrænsning i brug af SSRI : R. d gibbons et al am. J psychiatry 164:9 sept 2007 1356-1363
Additionaly: g.e. simon Am j psychiatry 2006 163;41-47
Et review der viser, hvor dårligt metodisk "Suicidality" er forbundet til suicide og om den diskussion, der var da FDA indførte det: d f Klein Neuropsychooharmacology (2006) 31 689-699
Angående Danmark: 37 selvmord blandt danske drenge: Lars Søndergård (også forsvaret som pHd ): L. Søndergård et al Eur child adolesc Psychiatry (2006) 15:232-240
Svenske selvmord : Isacson G et al acta psyhiatrica scand 111:286-290
Review: suicide and antidepressant what is the evidence Goldney Australian and new zealand journal of psychiatry 2006 40: 381-385
Editorial Expert opinion drug safety (2008) 7(3) 223-225
Lundbeck tilføjer yderligere:
Det er i flere videnskabelige undersøgelser vist, at behandling af børn og unge med visse antidepressiver i SSRI-klassen er gavnlig. I andre undersøgelser er der ikke vist klar effekt.
Det kan aldrig videnskabeligt bevises, hvad der sker i den enkelte patient, men alle data tyder på, at behandling med SSRI’er af unge som sygdomsgruppe er gavnlig. Befolkningsundersøgelser viser, at risikoen for selvmord er faldet i takt med øget brug af SSRI’er til børn og unge. Følgende skal bemærkes i denne forbindelse:
I øvrigt skal man i denne diskussion huske at skelne mellem selvmordstanker/selvmordsadfærd (på engelsk: suicidality) og selvmord. Der er aldrig påvist en sammenhæng mellem disse to fænomener.
Det er ikke sådan, at selvmordstanker nødvendigvis udløser selvmord. Dette ses blandt andet af, at selvmordstanker og -adfærd ses hyppigst hos piger, mens det er langt flest drenge, som rent faktisk begår selvmord.
Dette forhold betyder selvfølgelig ikke, at en læge ikke skal sørge for i særlig grad at overvåge en patient med selvmordsadfærd.
Når der i indlægssedlen står, at selvmordstanker kan forværres, når man starter med at tage antidepressiv medicin, er det fordi, som det også er beskrevet, at medicinen kan tage tid om at virke (i nogle tilfælde op til to uger). Derfor dæmpes sygdommen ikke nødvendigvis med det samme, og den kan derfor udløse forstærkede selvmordstanker, men det skyldes sygdommen, ikke medicinen.
Risikoen for selvmordsforsøg er størst for unge uden lægehjælp. Denne risiko reduceres først efter nogen tids behandling.
citalopram
For et par år siden følte jeg mig rigtig skidt og ked af det.
Begyndte så at tage citalopram, hvilket skulle hjælpe mod angst, hvad det ikke gjorde...overhovedet ikke...
fik det kun dårligere, og begyndte at trøstespise, med det resultat at jeg nu vejer 106 kg ( mod før 96).
På et vist tidspunkt havde jeg det så ad helvede til, at et selvmord var en oplagt løsning.
Hvad er forresten forskellen på selvmordstanker, selvmordsadfærd og selvmord?
Hvis ikke selvmordsadfærd fører til selvmord, hvad gør så?
FDAs gennemgang af suicidalitet under SSRI-behandling
Anders Gersel Petersens omtale af processen hos det amerikanske lægemiddelagentur vedr antidepressiva-behandling af børn og unge fra 2003 til 2004 med diverse rapporter og høringer åbenbarer en uhyre selektiv virkelighedsopfattelse.
Først noget om baggrunden:
Som nævnt i et tidligere indlæg publiceredes de første advarsel vedr fremkomsten af selvskadende adfærd ved SSRI-behandling af depression hos børn og unge i starten af 90erne (1).
Midt i 90erne søsatte FDA et initiativ for at komme det vildtgroende brug af off-label-prescriptions til børn og unge af diverse præparater herunder psykofarmaka med registreret voksenindikation til livs. Man sænkede tærskeln for tillægsgodkendelsen af børne- og ungeindikationer og lokkede med forlænget patentløbetid.
Firmaerne lavede straks undersøgelser der opfyldte minimalkravene - og undlod at tage højde for den kendte forekomst af selvskadende adfærd i opstarten af SSRI-behandling hos børn og unge. Bivirkninger blev registreret usystematisk og ufuldstændigt. Desuden undlod firmaerne at publicere undersøgelserne i peer-reviewede tidsskrifter - efterfølgende viser det sig desuden at firmaerne undlod at informere FDA om negative eller uklare undersøgelser.
I starten af dette årtusinde kunne signalerne om fremkomsten af selvskadende adfærd ved SSRI-behandling af deprimerede børn og unge ikke længere overhøres. FDA pålagde firmaerne at udlevere alle deres data fra undersøgelserne.
For at gøre sikkerhedsdata sammenlignelige udarbejdedes der ved Columbia University en algoritme til klassifikation af de kliniske beskrivelser i undersøgelsesmaterialet (2). Herved blev uklare / missing data udlagt som manglende evidens for forekomst af suicidal adfærd - til firmaernes fordel. At man skulle ty til post-hoc-analyser med et nyt instrument kan ikke lægges FDA eller Columbia-forskerne til last. Alle overvejelser omkring dette er hudflettet i FDA-processen internt, eksternt og i efterfølgende publikationer i peer-reviewede tidsskrifter (3).
Og efterfølgende er der udarbejdet et konsensus-statement vedr definition af forskellige former for suicidal adfærd (som Anders Gersel Petersen skal være meget velkommen at konsultere for at udvide sin horisont vedr begreberne og sammenhængen mellem forskellige former for suicidal adfærd) (4) - og FDA har for nylig publiceret nye retningslinjer for rapportering af bivirkninger i forbindelse med registreringsstudier (5).
ALLE efterfølgende metaanalyser af FDA-materialet tildels med inklusion af efterfølgende publicerede RCTs bekræfter konklusionen: Selvskadende adfærd øges signifikant ved SSRI-behandling af deprimerede børn og unge.
Det er overvejende sandsynligt at risikoforøgelsen ikke er homogent fordelt ikke gruppen af SSRI-behandlede deprimerede børn og unge. Men firmaernes undersøgelser er bare for dårlige til at udtale sig definitivt om det. Formentlig er sandsynligheden større hos yngre patienter, hos patienter med impulskontrolproblemer (ADHD- eller BPD-komorbiditet) eller angstpræg - og formentlig størst i de første uger af behandlingen.
Men FDAs konklusion er ikke anfægtet - og black-box-advarslen relevant. I 2007 blev denne udvidet til 18-24årige (6)!
Referencer:
(1) King RA, Riddle MA, Chappell PB, Hardin MT, Anderson GM, Lombroso P, Scahill L. Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Mar;30(2):179-86
(2) http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm096285.htm
(3) Posner K, Oquendo MA, Gould M, Stanley B, Davies M.Columbia Classification Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): classification of suicidal events in the FDA's pediatric suicidal risk analysis of antidepressants. Am J Psychiatry. 2007 Jul;164(7):1035-43.
(4) Meyer RE, Salzman C, Youngstrom EA, Clayton PJ, Goodwin FK, Mann JJ, Alphs LD, Broich K, Goodman WK, Greden JF, Meltzer HY, Normand SL, Posner K, Shaffer D, Oquendo MA, Stanley B, Trivedi MH, Turecki G, Beasley CM Jr, Beautrais AL, Bridge JA, Brown GK, Revicki DA, Ryan ND, Sheehan DV. Suicidality and risk of suicide--definition, drug safety concerns, and a necessary target for drug development: a consensus statement. J Clin Psychiatry. 2010 Aug;71(8):e1-e21.
(5) Investigational new drug safety reporting requirements for human drug and biological products and safety reporting requirements for bioavailability and bioequivalence studies in humans: final rule. Fed Regist 2010;75:59935-59963
(6) http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm096273.htm
FDAs historik om deres håndtering af problematikken: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm096293.htm
Hammad TA, Laughren TP, Racoosin JA. Suicide rates in short-term randomized controlled trials of newer antidepressants. J Clin Psychopharmacol. 2006 Apr;26(2):203-7.
FDAs interne rapport: http://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/04/briefing/2004-4065b1-10-TAB08-Ham...
Raske mennesker kan blive selvmordstruede af SSRI-indtagelse
Anders Gersel Pedersens omtale af David Healeys Healthy Volunteer studie er misvisende. Hans beskrivelse af safety-vurderingen er også på andre punkter behæftet med tendentiøse fordrejninger hvilket jeg vil vende tilbage til i senere kommentarer.
Healys undersøgelse svarer på mange måder til en fase-2-afprøvning under udviklingen af nye farmakologiske substanser. Når man har fundet ud af at dyr overlever det nye stof, testes denne på raske mennesker. Det er vist gjort for alle SSRIer i 80´erne - men mærkeligt nok har man her intet hørt om udviklingen af selvmordstanker og -adfærd.
Noget der i Healys crossoverstudie med sertralin og reboxetin med 20 raske voksne optrådte to gange - og i et tilfælde i massiv grad. Healy udregnede sandsynligheden for at to raske frivillige uden psykisk lidelse og uden interpersonelle, retslige eller finansielle problemer under 2-ugers sertralin-behandling udvikler suicidalitet til p = 0.0000005.
Undersøgelsen er ikke lagt an på at beskrive hyppigheden af disse fænomer eller at nærmere karakterisere udviklingen af selvmordstanker og -adfærd i forbindelse med SSRI-behandling. Healy påviser alene fremkomsten af disse fænomener hos raske individer. Det i sig selv må da vække til eftertanke.
En eftertanke som jeg mener burde have indfundet sig meget tidligere - den første omtale af SSRI-relateret suicidalitet hos deprimerede børn og unge stammer fra 1991 og blev publiceret af førende forskere i børne- og ungdomspsykiatriens førende tidsskrift.
Alligevel skulle det gå 12 år inden det amerikanske lægemiddelagentur FDA tvang firmaerne til at udlevere baggrundsdata for en uafhængig vurdering af effektivitet og specielt sikkerheden - hvilket endte med Black-Box-advarslen i 2004.
Healy, D. 2000 Antidepressant induced suicidality. Primary Care Psychiatry 6: 23-28
King RA, Riddle MA, Chappell PB, Hardin MT, Anderson GM, Lombroso P, Scahill L. Emergence of self-destructive phenomena in children and adolescents during fluoxetine treatment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Mar;30(2):179-86
Men hvad skal men så gøre for de depressive børn/unge?
Hvis man skal afgøre om antidepressiva reelt øger risikoen for selvmord skal man sammenligne med en placebogruppe, der nok er deprimeret, men ikke modtager behandling (eller rettere kun får placebo). Der kræves ret store tal, hvis man skal vise at der ikke er forskel i selvmordsrisiko for behandlet vs. placebo - det er fx. svært at vise signifikant at 2 er mere end 4.... Da det jo heldigvis ikke er så mange, der begår selvmord skal der ganske mange placebo såvel som ubehandlede til i et studie, hvis man skal have valide data.
Selv hvis man finder en forøget risiko for selvmord, står man stadig med spørgsmålet om hvad man så skal gøre?
Min personlige historie er at jeg har lidt af depressioner så længe jeg kan huske og forsøgte at tage mit eget liv tre gange fra jeg var 13 til jeg blev 17år - og det var ikke de berømte råb om hjælp; jeg prøvede at hænge mig, skære pulsåren over og stjal hjertemedicin fra en venindes far blandet med sovemedicin stjålet fra min mor - hvilket heller ikke virkede. Jeg gik til psykolog/psykiater flere gange om ugen i alle årene. Efter mit sidste selvmordsforsøg blev jeg indlagt på ungdompsykiatrisk afdeling, hvor en modig psykiater besluttede at prøve at give mig Fontex - hvilket hjalp noget. Det var helt sikkert lykkedes mig at tage mit eget liv på et eller andet tidspunkt, havde det ikke været for det. Efter en god håndfuld depressioner mere tager jeg nu de gamle tricykliske antidepresiva, hvilket i hvert fald for mig har en bedre effekt end SSRI - selvom jeg må leve med bivirkninger i form af problemer med hjertet. På den anden side har jeg ikke så meget at tabe - skulle jeg dø af min antidepressiva tager jeg det med.... Det er bedre end at leve med en depression.
Vedr. forøget selvmordsrisiko ved indtagelse af fx. Citalopram, så tror jeg på kort sigt at der nok er en risiko. SSRI virker først antidepressivt efter mange ugers behandling, men før den antidepressive effekt sætter ind, forsvinder initiativløsheden. Et almindeligt symptom i forbindelse med depressioner er manglende energi til at foretage sig noget som helst - og især tage beslutninger ("stå ud af sengen eller blive liggende?" - kan pludselig blive et uoverskueligt dilemma). Så det er oplagt at når man får energien og evnen til at træffe beslutninger tilbage, men stadig ikke kan holde ud at være i livet, at der er en forøget risiko for at patienten begår selvmord. Men løsningen på det er ikke at lade være med at behandle, men at være opmærksom på om patienten har selvmordstanker.
Det er ligesom...
"Som udgangspunkt er der aldrig påvist en klar sammenhæng mellem begrebet kokkerere (madlavning) og spisning. Det er altså aldrig fastslået, at madlavning nødvendigvis fører til frokost eller aftensmad."
Tvivlsomt grundlag for FDAs udvidelse af Lexapro-indikationen
Man kan jo undre sig over FDAs beslutningsgange vedr udvidelsen af indikationen for escitalopram i 2009 til at omfatte akut og vedligeholdelsesbehandling af MDD (svt depressiv enkeltepisode) hos unge fra 12 til 17 år.
Beslutningen støtter sig på et clinical review fra 2009: http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/Developmen...
Normalt kræver man to studier - Lundbeck har præsenteret fem.
To af dem RCTs på racematet citalopram hvoraf den ene på 12 uger ikke viser signifikant forskel mellem placebo og aktiv substans og den anden på 8 uger har en børnearm som nok ikke er signifikant og en ungearm med 44 12-17årige der får citalopram med signifikant forbedring.
Escitalopram-langtidsstudiet er en udløber af det ene korttidsstudie og bliver disket på design og frafald.
Det ene korttidsstudie med en blandet børne-ungegruppe er ikke signifikant men bliver det måske hvis man kun tager de 79 medicinsk behandlede unge fra 12 til 17 år - studiet bliver betragtet som negativ og indgår ikke i anbefalingen.
Det eneste studie der står tilbage er et 8ugers multicenterstudie med 155 placebo- og 157 escitaloprambehandlede unge mellem 12 og 17 år med MDD rekrutteret fra 40 amerikanske centre. Dette studies protokol blev 23.03.2011 lagt på http://www.alpineresearch.com/completed/protocol-sct-md-32-forest-labs-p... uden at jeg kan se selve dokumentet - og resultaterne er såvidt jeg kan se ikke publicerede endnu (FDA statistiske konsulent har lavet peer review på den statistiske del til internt brug...).
Sikkerhedsdata har jeg ikke gennemgået...
Lundbeck har trukket anmodningen om godkendelse til børnegruppen tilbage.
FDAs clinical review konkluderer at der er bevis for effekt fra et escitalopram- og et citalopramstudie på MDD hos unge - nok til godkendelse som akutbehandling.
Da akutbehandlingen dermed er evidensbaseret ekstrapoleres fra voksendata vedr vedligeholdelsesbehandling - vupti anbefales escitopram til vedligeholdelsesbehandling af MDD hos unge.
Det må betragtes som et tyndt og tvivlsomt grundlag !
Snakker Lundbeck sort?
Følgende sætning er nærmest uforståelig:
"Som udgangspunkt er der aldrig vist en klar sammenhæng mellem begrebet suicidalitet (selvmordsadfærd) og selvmord. Det er altså aldrig fastslået, at selvmordsadfærd nødvendigvis fører til selvmordsforsøg eller selvmord."
Anders Gersel Pedersen fra Lundbeck læser garanteret med her. Kan du ikke forklare nærmere, hvordan du definerer selvmordsadfærd på en måde, så ovenstående sætning kan blive meningsfuld. Den virker vigtig, så det er ærgerligt, at den hænger så dårligt sammen. Faktisk må du meget gerne dokumentere med henvisning, at det er meningsfuldt.
vh
Jonas
Ingen sammenhæng mellem suicidalitet og selvmord
Følgende kan forhåbentligt kun skrives af nogen der får penge for at slå hjernen fra:
"Som udgangspunkt er der aldrig vist en klar sammenhæng mellem begrebet suicidalitet (selvmordsadfærd) og selvmord. Det er altså aldrig fastslået, at selvmordsadfærd
nødvendigvis fører til selvmordsforsøg eller selvmord."
Lidt moderne anbefallinger dog ikke industrisponseret
Så de vil nok ikke tælle hverken i praksis eller i de hellige haller hos Lundbeck:
• Både amerikanske og europæiske myndigheder advarer mod brug af SSRIs og SNRIs hos børn. Det skyldes bl.a., at nogle randomiserede undersøgelser peger
på øget forekomst af selvmordsforsøg ved behandling med SSRI
De ansvarlige for dokumentet er:
Fagmedarbejdere
liste med 4 punkter.
• Lars Vedel Kessing, prof., ovl., dr. med., Psykiatrisk Center, Rigshospitalet
• Jan Jørgensen, ledende overlæge, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Afdeling, Odense
• Hans Christian Kjeldsen, speciallæge i almen medicin, ph.d., Aarhus Universitet, afd. for almen medicin. Praktiserende læge, Århus
• Marit S. Indredavik, spesialist i barnepsykiatri, overlege, Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk, St.Olavs hospital, Universitetssykehuset i Trondheim,
http://laegehaandbogen.dk/default.aspx?document=1045
interessant at Lundbeck går ind i en debat man finder underlødig
Der er meget spændende Spinn i det her svar. Hvis kritikken var så forfejlet som det påstås hvorfor så spilde noget af en fredag måske i ferien på at skrive et svar på videnskab.dk.
Flot med referencer og uden at jeg har læst dem, ved vi godt hvad man gør i en debat, udvælger referencer der passer til ens eget synspunkt, alt andet er dumt.
Det der udover kravet om at følge videnskabelige metoder, kendetegner videnskaben er at al viden er foreløbig og ideelt til debat. Derfor kan man altid finde folk med ddivergerende synspunkter og undersøgelser om hvad som helst. Når man så også ved at meget forskning er sponsoreret af industrien bliver det ikke bedre. Kan det bevises at forskning betalt af industrien altid publiceres også når resultaterne er de modsatte af de ønskede for et medicinalfirma. På almindelig dansk hedder det: Den der betaler for musikken bestemmer hvad den spiller.
Lundbeck går efter budbringeren og fordrejer videnskaben
Det er øjensynlig stadig ikke gået op for ledende medarbejdere i Lundbeck, at grunden til, at firmaet har fået et dårligt omdømme, er, at man hverken tager berettiget kritik, videnskaben eller myndighederne alvorligt. Lundbecks udviklingsdirektør, Anders Gersel Pedersen, fordrejer kendsgerningerne og går efter budbringeren.
Det er sjældent at se noget så nedladende som det, Pedersen præsterer. Det behøver jeg ikke kommentere, da det taler for sig selv. Men jeg vil gerne korrigere Pedersens videnskabelige fejltagelser.
Pedersen taler om ”eventuelt forhøjet selvmordsrisiko i forbindelse med behandling af depression med antidepressiv medicin”. Som både jeg og Steffen Thirstrup fra Lægemiddelstyrelsen har forklaret (1), er den ikke eventuel, den er reel, hvilket er årsagen til, at man advarer imod den på indlægssedlerne!
De epidemiologiske undersøgelser viser modstridende resultater og kan ikke bruge til at bevise eller modbevise, at antidepressiva øger selvmordsrisikoen hos børn og unge. Det er heller ikke nødvendigt, da dette er klart vist i de randomiserede forsøg, som er langt mere pålidelige.
Den danske undersøgelse, Pedersen omtaler, kan ikke bruges til noget, hvilket jeg allerede har påpeget (1). Hvis 42 unge begår selvmord, og 37 ikke var i medicinsk behandling, er det svært at sige noget kvalificeret om risikoen for selvmord blandt dem, der behandles. Det er i øvrigt pudsigt, at i netop den artikel, Pedersen refererer til, står der i abstractet, at der var ”an increased rate of suicide associated with SSRIs (RR = 4.47), however, not quite significant (95% CI: 0.95–20.96), when adjusted for severity of illness”. Altså står der i denne artikel noget om øget risiko for selvmord på antidepressiva.
Som endnu et eksempel på Pedersens fordrejninger skriver han: ”Det skal også bemærkes, at det - i modsætning til hvad Peter Gøtzsches skriver – absolut ikke er ulovligt at behandle børn og unge med antidepressiva.” Det har jeg heller ikke skrevet. Jeg skrev, at det er ulovligt at markedsføre Lundbecks antidepressiva til børn og unge, og det er det også. At det ikke er ulovligt for lægerne at bruge medicinen er en helt anden historie.
Pedersen skriver, jeg har henvist til ”ukontrollerede forsøg udført på 20 raske frivillige.” Det har jeg heller ikke. Jeg skrev: ”Hvorfor hævder Lundbeck, lige som andre firmaer (6), at det er depressionen og ikke medicinen, der øger selvmordsrisikoen? Det er veldokumenteret, at medicinen øger risikoen, hvilket bl.a. er vist i forsøg med raske frivillige og patienter, som ikke er depressive, men fejler noget andet (6,7).” Det drejer sig ikke om ”ukontrollerede forsøg”, men om lodtrækningsforsøg, både blandt de raske og blandt dem, der fejler noget andet.
Og Pedersen svarer ikke på mit spørgsmål. Eller på, om Lundbeck vil udlevere de upublicerede studier, som Lundbecks topchef sagde i radioen, de har liggende, til offentligheden. Eller på, hvorfor Lundbeck ikke vil fraråde de praktiserende læger at bruge Cipramil og Cipralex til børn og unge.
Referencer
1. Gøtzsche PC. Åbent brev til Lundbeck om antidepressiva og selvmord. 7. juli 2011. http://videnskab.dk/krop-sundhed/abent-brev-til-lundbeck-om-antidepressi...