Forskere: Psykiatripakker taber patienter på gulvet

Mennesker med psykiske lidelser må ofte kæmpe for at få den rette diagnose og behandling.

Derfor blev der i 2013 indført de såkaldte psykiatripakker, hvor behandlingsforløbet på forhånd er defineret.

Der findes i dag en udrednings- og 11 behandlingspakker målrettet forskellige lidelser, for eksempel ADHD, spiseforstyrrelser og depression (se faktaboks).

Pakkerne giver som udgangspunkt patienterne tryghed, men samtidig risikerer patienterne at blive tabt på gulvet, hvis de har mere end én lidelse, viser ny forskning.

»Hvis vi lægger vores sundhedssystem an på pakkeløsninger, som der i dag er tendens til både nationalt og internationalt, vil der formentlig være en voksende gruppe patienter, der falder ved siden af, fordi de ikke passer ind i pakkernes rammer,« siger ph.d., postdoc og sygeplejerske Camilla Blach Rossen.

Læs også: Forskere: Hospitaler og psykiatri behandler patienter for overfladisk

I sit ph.d.-projekt fra Syddansk Universitet har hun undersøgt to lokalt initierede udredningspakker på sklerose- og psykiatriområdet ved blandt andet at interviewe patienter og behandlere om, hvordan de har oplevet henholdsvis at blive udredt med og at arbejde med pakkerne.

Hendes forskningsresultater er lanceret i International Journal of Nursing Studies samt i Health.

System i udredningsprocessen

Konceptet for en udredningspakke er, at den skaber struktur i processen.

Når du bliver henvist til en udredningspakke som patient, ved du, at du skal igennem en række foruddefinerede undersøgelser. Du ved på forhånd, hvor og hvornår undersøgelserne skal foregå, og hvornår du får svar på undersøgelserne.

Læs også: Mere snak giver mindre tvang i psykiatrien

Både patienter og behandlere peger på, at det er positivt, at der er sat system i udredningsprocessen.

»Mange af patienterne har været igennem lange forløb, hvor de har oplevet selv at skulle tage stort ansvar for deres proces; for at få de rigtige henvisninger, få svar på forskellige undersøgelser og så videre. De har hele tiden skullet kæmpe for at blive udredt. Derfor var det en stor lettelse for dem, at det hele nu var sat i system,« fortæller Camilla Blach Rossen.

Patienter med komplekse symptomer passer ikke ind

Udredningspakkerne er primært indført for at klæde personalet bedre på til at diagnosticere patienter, som allerede har været igennem et længere forløb i sundhedsvæsenet, uden at man har kunnet finde den rette diagnose.

Men ifølge Camilla Blach Rossen kommer udredningspakkerne ofte til kort i forhold til denne målgruppe.

Problemet opstår, når en patient bliver henvist til en pakke, som ikke kan udrede vedkommendes sygdom. Det sætter både behandlerens faglighed skakmat og sender patienten ud i et videre udredningslimbo.

»De patienter, der allerede har været igennem systemet gentagne gange, og som oplever, at deres hverdagsliv er voldsomt påvirket af symptomerne, kan blive meget frustrerede over at få besked om, at de ikke har den pakkespecifikke sygdom, og at de nu må vende tilbage til deres egen læge, som eventuelt igen kan henvise til videre udredning,« påpeger Camilla Blach Rossen.

Behandling svarer ikke altid til behov

Imens Camilla Blach Rossen har undersøgt en lokal udredningspakke på psykiatriområdet, der var en forløber for de nationale psykiatripakker, så er ph.d.-studerende og cand.psych., Rebecca Savery Trojaborg fra Institut for Mennesker og Teknologi ved Roskilde Universitet, i færd med at undersøge, hvad de nationale psykiatripakker har betydet for henholdsvis patienter og behandlere.

Ifølge Rebecca Savery Trojaborg peger sundhedspersonalet på to vanskeligheder i udredningsprocessen:

• Kort tid til at vurdere diagnosen – og dermed øget risiko for fejlvurdering
• Diagnosen bliver bestemmende for den type behandling, patienten får

At diagnosen bliver bestemmende for typen af behandling betyder, at behandlingen ikke altid svarer til det egentlige behov.

Sundhedspersonalets uløselige dilemmaer

Behandlerne, Rebecca Savery Trojaborg har interviewet, vurderer, at de har svært ved at placere op imod 20 procent af patienterne i pakkerne.

»Har personen en depression, består behandlingen nogle steder af 12 sessioners gruppeterapi. Men hvis patienten har lidt af depression i mange år, vil der ofte være behov for længere forløb, og hvad skal man så gøre som behandler? Give personen en mere alvorlig diagnose, der kan åbne op for et længere behandlingsforløb, eller henvise til depressionspakken, vel vidende at den ikke vil give en tilstrækkelig behandling?« spørger Rebecca Savery Trojaborg.

Hun understreger dermed det uløselige dilemma, sundhedspersonalet står overfor, da ingen af situationerne er optimale.

Pakkerne er for snævre og ufleksible

Et andet dilemma opstår, hvis en person har to forskellige diagnoser, da man kun kan blive henvist til én behandlingspakke ad gangen.

»Hvis en patient for eksempel lider af både angst og depression, kan vedkommende ikke behandles for begge dele på en gang. Så må behandlerne vurdere, hvilke symptomer der er mest behandlingskrævende og sætte den matchende behandlingspakke i gang – eksempelvis depressionspakken. Dernæst skal patienten tilbage til egen læge, blive genhenvist til psykiatrien og have tildelt en angstpakke,« forklarer Rebecca Savery Trojaborg.

Læs også: Psykiatriske patienter skal inddrages mere i deres egen behandling

Også Camilla Blach Rossen peger i sin forskning på, at det er et problem, når pakkernes rammer bliver for snævre. Behandlerne oplever eksempelvis, at de ikke kan få deres fulde faglighed i spil, fordi udredningspakkerne dikterer, at de kun må se på en meget lille del af patienten.

»Nogle gange oplever behandlerne at stå med en patient, som de med baggrund i deres faglige viden godt vil kunne udrede, men som udredningspakkens rammer forhindrer dem i. I pakkerne er der nemlig kun afsat en konkret mængde tid og en bestemt række undersøgelser. Det giver en stor frustration hos de sundhedsprofessionelle, når pakkerne bliver så snævre og ufleksible, at de ikke kan bruge deres fulde faglighed,« fortæller Camilla Blach Rossen.

Produktionstal frem for kvalitet

I forbindelse med indførelsen af psykiatripakkerne er der samtidig sat mere fokus på produktion. Politikerne og psykiatriledelserne har tildelt hvert enkelt psykiatriske center nogle patientgennemstrømningstal, der definerer, hvor mange nye patienter centrene skal behandle per år.

»Centrene skal organisere deres arbejde, så de får et bestemt antal nye patienter igennem per år. Behandlerne peger på, at der er kommet mere fokus på produktion end på egentlig behandling,« forklarer Rebecca Savery Trojaborg og tilføjer:

»Nogle behandlere oplever for eksempel at sidde med halvdelen i deres terapigruppe, som kunne have brug for yderligere behandling, men på grund af produktionskravene må de måske kun udvælge en eller to til et videre forløb,« forklarer Rebecca Savery Trojaborg.

Manglende evidens bag antallet af timer

Rebecca Savery Trojaborg peger endvidere på, at der ikke er nogen evidens for, at en depression eksempelvis kan behandles med 12 timers gruppeterapi.

»Pakkernes rammesætning er ikke valgt ud fra evidens, men ud fra ressourcer – hvordan ser økonomien ud, og hvordan ser personaleressourcerne ud. Psykiatrien skal behandle moderate og svære patienter, men spørger du behandlerne, fortæller de, at behandlingspakkerne primært virker hos patienter, der har lette til moderate depressioner, og som er motiverede og mentalt forberedte på at indgå i behandlingen,« siger Rebecca Savery Trojaborg.

Hun fortsætter:

»Jeg har oplevet patienter, der er desperate og panisk angste, fordi behandlingsforløbet skal slutte, førend de føler sig klar til det. Man kunne forestille sig, at de vil få brug for mere behandling senere, men det må fremtidig forskning undersøge. Også for at sætte fokus på, hvilke personlige og samfundsmæssige konsekvenser det har, hvis en patient ikke færdigbehandles i første ombæring.«

Specialisterne bekæmper de ufleksible rammer

Nogle af behandlerne forsøger på deres egne måder at bekæmpe rammerne. Nogle gør det via en meget eksplicit kritik, mens andre foretager deres eget stille oprør og forstsætter udredningen, selvom de ifølge pakken skulle have sendt patienterne tilbage til egen læge.

»Flere af de behandlere, jeg har interviewet, peger på, at de føler sig i et konstant dilemma mellem, om de skal være gode læger og gøre det, de ved, de kan, eller om de skal holde sig indenfor rammerne. Konsekvensen af ikke at indordne sig under rammerne er jo, at de får smadder travlt og for eksempel skal sidde og udfylde journaler efter endt arbejdstid,« siger Camilla Blach Rossen.

»Man skal overveje, hvad man gør ved de her erfarne professionelle, for på et eller andet tidspunkt brænder de ud. I yderste konsekvens kan man forestille sig, at noget af personalet bliver så utilfreds med rammerne, at de forlader jobbet,« fortsætter hun.

Standardisering skal give mening

Baggrunden for at indføre de nationale pakker var et ønske om at skabe lighed i sundhed. Uanset om du bor i København eller Vendsyssel, skal du have samme mulighed for og kvalitet i udredningen og behandlingen. Samtidig er det et forsøg på at effektivisere sundhedsvæsenet.

Ifølge begge forskere udtrykker såvel patienter som en del behandlere da også en glæde ved, at patienterne generelt bliver tilbudt hurtigere udredning og behandling end tidligere.

Læs også: Nyt værktøj skal forbedre risikovurderingen af psykiatrisk medicin

Sundhedspersonalet er da heller ikke som sådan imod standardisering, påpeger forskerne. De forklarer, at behandlerne allerede inden pakkernes indførelse, arbejdede med en ramme om udredningen og behandlingen, som blev struktureret ud fra manualer. Men Camilla Blach Rossen anfører:

»Man skal være opmærksom på at bruge standardisering til det, den er god til. Det er en rigtig god ting at skabe koordination – altså at patienter og professionelle ved, hvordan udredningen skal forløbe og præcis, hvad der skal foregå, og at det er de bedste undersøgelser og de relevante sundhedsprofessionelle, der bliver valgt til at udrede patienterne med. Det skaber overskuelighed og gennemsigtighed.«

Hun fortsætter:

»Problemet bliver, når man trækker standardiseringen ned over alle led i udredningen. For det første kan vi ikke standardisere patienterne. Der er nogle patienter, der har andre behov, end pakkerne rummer. For det andet kan vi ikke standardisere de professionelle, og hvis vi beder de professionelle om at bruge en meget begrænset del af deres ekspertviden, er det både forbundet med tab af arbejdsglæde og med et samfundsøkonomisk tab.«

Forskerne stiller spørgsmålstegn til effektiviteten

Både Camilla Blach Rossen og Rebecca Savery Trojaborg stiller i deres forskning spørgsmålstegn ved, om pakkerne skaber den effektivitet i sundhedsvæsenet, som man har ønsket politisk.

»Man kan overveje, om det er så effektivt, hvis både patienter og læger gør så meget modstand mod rammerne, at de bryder dem. Og i hvilket omfang sker det så? Det kunne være interessant at undersøge – også for at sætte fokus på, hvilke sundhedsøkonomiske konsekvenser det får,« påpeger Camilla Blach Rossen.

Danske Regioner tager kritikken alvorligt

Formanden for Psykiatri- og Socialudvalget hos Danske Regioner, Charlotte Fischer, tager forskernes kritik meget alvorligt.

»Det er meget alvorligt, når forskerne peger på, at de mennesker, der har komplekse problemstillinger, risikerer at blive tabere med psykiatripakkerne. Det, synes jeg, er virkelig alvorligt, og det må vi undersøge nærmere: hvad er det for nogle patienttyper, hvad er det, der sker, og hvordan kan man indrette de her pakker, så de bliver mere fleksible, end de er i dag?« siger Charlotte Fischer.

Det kommer ikke bag på hende, at det generelt er en udfordring at indføre behandlingspakker i psykiatrien.

»Det er jo en samlebåndstankegang, og den er god et stykke hen ad vejen, men det giver også mening, hvis den ikke kan bruges på helt samme måde i psykiatrien som i somatikken, hvor diagnoserne kræver en meget klar behandling,« siger Charlotte Fischer og fortsætter:

»Psykiatrien er lidt anderledes end somatikken forstået på den måde, at har du en kræftknude i brystet, så er det en relativt klar, afgrænset ydelse, der skal leveres hen ad vejen. Det, der er udfordringen med psykiatri, er, at psykiatriske diagnoser er et mere glidende terræn. Så det kommer ikke bag på mig, at der måske er nogle større udfordringer, fordi folk ikke bare kan passes ind i pakker.«

Psykiatripakkerne skal revideres

Danske Regioner har endnu ikke selv evalueret psykiatripakkerne, men ved en kommende konference den 15. juni er relevante parter såsom behandlere, privatpraktiserende læger, administratorer og patientforeninger inviteret til at drøfte pakkerne. Ovenpå konferencen skal styregruppen bag pakkeforløbene i gang med at revidere psykiatripakkerne.

Charlotte Fischer peger på, at der er generel enighed om, at behandlingspakkerne er et stort fremskridt.

Men hun mener også, at det er tid til en videreudvikling, og at de to forskningsprojekter skal få indflydelse herpå:

»Jeg tror, vi skal se psykiatripakkerne som en version 1,0. De her forskningsprojekter er med til at understrege, at der nok kommer et tidspunkt, hvor vi må udvikle en version 2,0, der ikke bare er helt kopieret efter den model, vi har for somatikken. Måske er der brug for mere fleksibilitet i pakkeforløbene i psykiatrien, fordi mennesker er sværere at bokse ind, når det handler om psykiske lidelser,« siger Charlotte Fischer.