Borgere og beslutningstagere har svært ved at gennemskue, om det er en god idé at indføre nationale kræftscreeninger – for eksempel for tarm- eller brystkræft.
Det er budskabet fra Bruno Heleno, der er gæsteforsker ved Forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet.
Han har sammen med sine kollegaer gennemgået en lang række studier, der undersøger konsekvenserne af kræftscreeninger. Det viser sig, at studierne som regel rapporterer om screeningernes positive sider – men undlader at fortælle om de negative.
»Det er vigtigt at vide, hvor stor skade det kan medføre, hvis samfundet indfører et screeningsprogram. Derfor er det ikke nok, at de videnskabelige artikler kun fortæller om de positive aspekter ved screeninger.«
»Faren er, at lægerne bruger mange ressourcer på at overdiagnosticere og overbehandle en masse mennesker,« siger Bruno Heleno til Videnskab.dk.
Screeninger er ikke kun gode
Det er ikke altid kun positivt at screene et lands borgerne for eksempelvis tarm-, livmoderhals- eller brystkræft.
Ved screeninger opdager man nemlig mange forstadier til kræft, som de ramte alligevel aldrig ville være blevet syge af.
Faren er derfor, at lægerne påfører mennesker unødig bekymring og smerte ved at give dem en diagnose og en behandling.
»De mest almindelige skadevirkninger er overdiagnosticering og tilfælde af falsk alarm. De skadevirkninger blev kun opgjort i henholdsvis 7 og 4 procent af de 57 kræft-screeningsundersøgelser, vi har gennemgået,« siger Bruno Heleno.
Kan få både psykiske og fysiske konsekvenser
Sundhedspolitikerne læner sig op ad forskningen, når de beslutter, om de vil indføre et kræftscreeningsprogram. Men den nye undersøgelse fra Københavns Universitet viser, at forskningen giver et mangelfuldt billede af screeningernes konsekvenser.
Bruno Heleno og hans kollegaer gennemgik de videnskabelige data fra 57 undersøgelser. Undersøgelser, der beskæftigede sig med, om forskellige screeningsprogrammer for kræft reducerer antallet af kræfttilfælde, og/eller om de forhindrer kræft-dødsfald samt dødsfald i det hele taget.
Undersøgelserne rapporterede, hvilke positive resultater der var af screeningerne. Men da forskerne tjekkede, om undersøgelserne redegjorde for en række negative konsekvenser, var det kun sjældent tilfældet.
De negative konsekvenser ved en kræftscreening kan være:
-
Falsk alarm – altså, at lægerne siger til en person, at han/hun er syg, uden at det er tilfældet. Dem blev der kun redegjort for i forbindelse med 4 procent af alle undersøgelserne. Hvis forskerne kun så på de videnskabelige artikler, der alene beskæftigede sig med data fra screenede patienter – altså, hvor der ikke indgik en kontrolgruppe – blev tallet imidlertid 32 procent.
-
Overdiagnosticering – altså, at lægerne finder en sygdom, som aldrig ville have påvirket patientens liv. Her var tallet 7 procent.
-
Negative psykologiske konsekvenser – altså, at patienterne oplever ubehagelige psykiske eftervirkninger af screeningen. Det blev der kun redegjort for i forbindelse med 9 procent af undersøgelserne.
- Fysiske komplikationer – at patienterne føler smerte under for eksempel mammografi-screeningen, eller at lægerne tager en prøve, og at det skaber blødninger eller behov for en operation. Her var tallet 19 procent.
Til sammenligning redegjorde 82 procent af undersøgelserne for, hvor mange mennesker der overlevede i den tid, screeningerne blev prøvekørt og typisk 5-20 år efter.
»Vi forsøgte at få alle procenttal så høje, som vi kunne. Kriteriet var blot, at undersøgelsernes forfattere klart skulle angive parameteret og et tal. Så vi kan tænke på de her tal som ‘worst case senario’,« siger Bruno Heleno.
Mysterium, hvorfor det negative bliver glemt
Ingen ved helt præcis, hvorfor forskere har en tendens til at fokusere mere på de positive end de negative sider af screeningerne.
»Men fra andres forskning ved jeg, at der er flere mulige forklaringer,« fortæller Bruno Heleno.
-
Forskere er meget entusiastiske omkring, hvilke gode ting deres forskning kan føre til. Og der er en risiko for, at det får dem til at fokusere særligt meget på de positive aspekter af en ny medicin eller screeningsform.
-
Særligt når det kommer til medicin-forskning, kan der være store økonomiske og præstigemæssige interesser involveret. Derfor kan forskerne have en interesse i at fokusere på alt det gode, deres forskning kan medføre. Muligvis gælder noget af det samme for screenings-forskningen.
- De fleste screeningsundersøgelser blev påbegyndt i 70’erne og 80’erne. Men det var først i 00’erne, at forskerne generelt begyndte at forholde sig til screeningsprogrammernes negative sider. Derfor har det ikke været naturligt for forskerne at tænke i de negative baner. Bruno Heleno kan ikke sige, om der nu er sket en mentalitetsændring, så billedet vil ændre sig i de kommende år.
Kritik: Det giver et misvisende billede
Den nye undersøgelse kan ses som en kritik af de mange screeningsforskeres arbejde. Men Bruno Heleno og hans kollegaer møder også selv international kritik for deres artikel.
Stephen Duffy er professor I kræftscreeninger ved Wolfson Institute of Preventive Medicine i London, og han leverer en bidsk kritik i Medscape Medical News af Bruno Heleno og co’s nye redegørelse.
»Som jeg ser det, har kræft-screening-undersøgere – overordnet set – gjort det bedste de kunne for at beskrive både positive og negative effekter af screening.«
»Artiklen giver et falsk indtryk af rapporteringen af negative effekter ved kræft-screeninger. Uden overhovedet at konsultere litteraturen på området kan jeg komme i tanke om fire undersøgelser af mammografi-screeninger, der vurderer omfanget af overdiagnosticering. I artiklen rapporterer forfatterne kun to,« siger Stephen Duffy.
Bruno Heleno tager kritikken til sig. Men han forsvarer sig med, at professor Duffy sandsynligvis vurderer undersøgelserne ud fra andre kriterier, end han og kollegaerne selv har gjort. De opstillede nogle faste kriterier for, hvornår forfatterne bag de forskellige undersøgelser havde serveret informationerne tilstrækkeligt klart.
Artiklen giver et falsk indtryk af rapporteringen af negative effekter ved kræft-screeninger.
Stephen Duffy, Wolfson Institute of Preventive Medicine
»I nogle tilfælde er det nok muligt at ekstrahere informationer om skadevirkninger. Men vore kriterium var, at det skulle angives eksplicit. Forskerne skulle klart sige, at der var en skadevirkning, og så skulle de angive et tal for, hvor udbredt den var,« siger Bruno Heleno.
Kræftens Bekæmpelse: Du kan godt stole på forskningen
Også fra Danmark lyder der kritik af undersøgelsen. Overlæge i Kræftens Bekæmpelse, Iben Holten, er enig i, at man skal offentliggøre ulemperne ved kræftscreeninger. Og hun understreger, at man skal tage overdiagnostik alvorligt som et væsentligt problem.
Men hun mener ikke, at virkeligheden er så enkel, som den bliver præsenteret i den nye videnskabelige artikel.
»Det er en meget broget gruppe screeningsundersøgelse, der er stillet sammen. De undersøgelser, der er indgået, har formentlig også haft forskellige formål, forstået sådan at de nok er fra forskellige faser i undersøgelsen af en given teknik til screening.«
»De kommenterer selv på flere faktorer. For eksempel, at man ikke kan beregne en eventuel overdiagnostik før efter lang observationstid – og der er bestemt ikke enighed om, hvordan det skal gøres. Og så mener jeg ikke, at man nødvendigvis skal indhente data fra en kontrolgruppe, der ikke bliver screenet og ikke er klar over, at de indgår som kontrolgruppe,« kommenterer Iben Holten til Videnskab.dk via email.
Som borgere skal vi ikke føle os vildledt af det videnskabelige samfund, vurderer hun.
»Samlet set mener jeg ikke, at man ud fra denne artikel kan konkludere, at borgerne får et misvisende billede. Der findes mange undersøgelser, der ikke er randomiserede controlled trials, og deri finder man også viden. Det er næppe disse lodtrækningsforsøg, der er den primære kilde hos lægfolk,« kommenterer Iben Holten.
Opfordring: Vi skal have nye retningslinjer
Kritikken til trods er Bruno Heleno overbevist om, at hans forskning peger på et problem. Derfor kommer han med en klar opfordring:
»Forskere, forskningsfonde og etiske råd skal sætte sig sammen og aftale retningslinjerne for, hvordan man fremover skal angive skadeeffekterne i undersøgelser af kræft-screeninger.«
»Ellers kan hverken beslutningstagere, patienter eller forskere danne sig et klart billede af fordele og ulemper – eller sammenlige forskellige screeningsmetoder. Det her er kompliceret stof, og det er ikke nemt at træffe en rationel beslutning, hvis det er umuligt at bygge den på sammenligninger,« siger Bruno Heleno.
