Ebola-tragedien har trukket et spor af død og ødelæggelse efter sig. I øjeblikket frygter alle, hvor den næste patient skal poppe op. Men midt i alt det forfærdelige, har tragedien dog også vist et lille glimt af håb, da der for første gang er blevet givet en eksperimentel medicin (Zmapp). De første doser blev givet til amerikanske nødhjælpsarbejdere, blandt andet den amerikanske lӕge Kent Brantly, som overlevede.
Der er desværre kun produceret stærk begrænsede mængder af Zmapp, og for nylig har det lydt, at de sidste doser er ved at være brugt op.
Men hvordan kan det være, at vi ikke har mere af den eftertragtede medicin? Det vil jeg forklare i denne kronik på baggrund af biologien bag ebola-medicinen.
Zmapp ikke godkendt behandling
Zmapp er ikke en godkendt behandling, da dens effektivitet og sikkerhed ikke var testet på mennesker før udbruddet.
Der er stramme regler for at få tilladelse til at teste medicin på mennesker, selvom der er forhåbninger om, at Zmapp er en virksom kur imod Ebola.
Zmapp er en blanding af tre forskellige monoklonale antistoffer. Mange nyudviklede lӕgemidler indeholder monoklonale antistoffer, og de kan typisk kendes ved at navnet indeholder 'mab'. Antistoffer er en generel måde at udvikle nye medikamenter på, da de i princippet kan vӕre rettet mod alle mulige forskellige fremmede molekyler og vil uden tvivl blive en meget vigtig del af fremtidens medicinske arsenal.
Monoklonale antistoffer – Moderne mirakelmedicin?
Det danske ord antistof dӕkker over to forskellige videnskabelige begreber. Når en fysiker taler om antistof (Engelsk: antimatter), er der tale om partikler, der har modsatte egenskaber af det stof, der normalt omgiver os.
Når en biolog taler om et antistof (Engelsk: antibody), er det en type af protein, som immunsystemet producerer, når det støder på et ukendt molekyle. Dette indlӕg handler om den biologiske type antistof.
Antistofferne binder til andre molekyler, hvilket dels kan inaktivere molekylet, og dels fungerer som et tegn til resten af immunsystemet: »Her er et fremmedlegeme, der skal skaffes af vejen.«
Når man laver antistoffer kunstigt, injicerer man det, antistoffet skal genkende, i dette tilfӕlde molekyler fra Ebola-virusset, ind i en mus. Musens milt begynder herefter at producere celler, der laver antistoffer imod Ebola-molekylerne.
Dernӕst tager man musens milt ud og isolerer cellerne fra den. Disse celler fusioneres med celler fra en cancer-celle-kultur, og man får celler med egenskaber fra begge celle, dvs. hurtig vӕkst og antistof-produktion.
De fusionerede celler producerer flere forskellige antistoffer
Immunsystemet ved ikke på forhånd, hvilke infektioner det skal bekӕmpe, så derfor laver det millionvis af forskellige antistoffer.
Det er dog kun de celler, der producerer antistoffer, der genkender fremmedlegemer i kroppen, som bliver mangfoldiggjort.
Derfor vil de fusionerede celler producere mange forskellige antistoffer, men hver celle vil kun producere én type. Derfor starter man cellekulturer fra en enkelt celle, som derfor kun producerer en type antistof.
Når man kun har en bestemt type antistof, kalder man det for monoklonalt, og man kan dernӕst karakterisere antistoffets egenskaber og udvӕlge lovende antistoffer.
Immunsystemet – ven eller fjende?
Man bør dog ikke umiddelbart injicere patienter med denne type antistoffer, da det er museantistoffer. Vores immunsystem vil derfor genkende antistofferne som fremmedlegemer og forsøge at eliminere dem.
Derfor er det nødvendigt først at få antistofferne til at ligne menneskelige antistoffer, så de slipper forbi immunsystemet uden at blive genkendt.
Reelt er det kun en lille del af et antistof, der genkender det fremmede molekyle. Resten af antistoffet er dels en form for stillads og er dels ansvarlig for kontakten med resten af immunsystemet.
Derfor vil man typisk sӕtte den bindende del af muse-antistofferne over på en menneskelig version af stillads-delen, og vupti, så har man noget, der ligner menneskelige antistoffer imod virusset.
Der er altid risici forbundet med tests af nye medikamenter
Selvom man har forsøgt at få antistofferne til at ligne menneskelige antistoffer, er der ingen garanti for, at det virker tilstrӕkkeligt godt. Det er heller ikke givet, at antistofferne har den positive effekt, man håber på.
I sidste ende er den eneste måde, man kan finde ud af, om det virker at prøve sig frem.
Der vil altid vӕre en risiko forbundet med tests af nye medikamenter. Det er dog en risiko, der er vӕrd at løbe, specielt for meget dødelige sygdomme som Ebola, hvor konsekvensen af ikke at behandle ofte er døden.
Den bedste måde at teste effektiviteten og sikkerheden af medicin, før man giver den til patienter, er at prøve den af på forsøgsdyr.
Man kan bedst vurdere effekten i mennesker ved at bruge så nært beslægtede dyr som muligt, dvs. ideelt set aber. Forsøg med aber er, ud over at være etisk kontroversielle, også både dyre og langsomme, så man vil gerne lave de indledende forsøg i et mindre og mere praktisk forsøgsdyr.
Dyreforsøg med Zmapp
Før udbruddet forelå allerede nogle indledende dyreforsøg med monoklonale antistoffer rettet imod Ebola-virus. Disse forsøg havde dog den svaghed at antistofferne blev givet meget tidligt efter infektionen.
Det vil sige, at man slår sygdommen ned, før den får rigtigt fodfæste. Dette giver ikke et retvisende klinisk billede af behandlingens effekt, da patienterne ikke ville have opdaget, at de var syge endnu.
For et par uger siden kom der en opfølgende artikel, hvor forskerne bag Zmapp fremlægger de seneste resultater af dyreforsøg med Zmapp. Artiklen indeholder dels nogle baggrundsdata for de forskellige antistoffer, som Zmapp består af, testet i marsvin, og dels en række forsøg af kombinationer af antistoffer i Rhesus-aber.
I modsætning til tidligere forsøg, bliver aberne først behandlet et par dage efter, de er blevet inficeret og dermed er begyndt at få symptomer. Zmapp giver en markant forbedring af abernes overlevelseschance, og i den bedste gruppe overlever alle 6 ud af 6 aber.
Indtil videre har man kun behandlet få patienter
Man kan dog ikke umiddelbart overføre erfaringer fra aber til mennesker. For eksempel var der et klinisk forsøg i 2006, hvor et medikament, der var ufarligt i aber, forårsagede en voldsom immunreaktion i de første forsøgspersoner.
Derfor er det ikke uden risiko, når man bruger Ebola-patienterne som forsøgskaniner. Indtil videre virker det dog ikke som om Zmapp er giftigt, og de amerikanske patienter lader til at have fået det bedre.
Det er dog vӕrd at tage disse rapporter med et gran salt. Indtil videre er der kun behandlet meget få patienter, så man kan reelt ikke sige noget om, hvor effektivt Zmapp er.
Da ca. 50 procent af patienterne i dette udbrud kommer sig over Ebola helt af sig selv, kunne det sagtens vӕre, at de første patienter bare var nogle af de heldige, og at medicinen ikke havde noget med sagen at gøre. Det er derfor vigtigt at lave et langt større forsøg, hvor man sammenligner med en ubehandlet kontrolgruppe.
Hvorfor laver de ikke bare noget mere?
Det virker altså, som om Zmapp er effektivt imod Ebola, hvilket gør det ekstra frustrerende, at der ikke er mere tilbage. Man kan derfor med rette spørge om, hvorfor de ikke bare laver noget mere?
Monoklonale antistoffer er proteiner og dermed store komplicerede molekyler. Det vil sige, at man ikke kan syntetisere dem kemisk, man bliver nødt til at producere dem i en levende organisme.
Antistofferne i Zmapp produceret i gensplejsede tobaksplanter, som er en bekvem måde at lave proteiner i stor skala. Men som bekendt vokser planter i deres eget tempo, uafhængigt at om vi gerne vil have dem til at vokse hurtigere.
Dvs. at firmaet bag Zmapp ikke kan levere mere, før en ny høst af tobaksplanter er klar til høst.
Hvad gør vi så indtil næste høst?
Indtil der kommer en ny ladning Zmapp bliver lægerne derfor nødt til at bruge en low-tech udgave af antistof behandlingen.
Nogle patienter får blodtransfusionerer fra Ebola-overlevere. Princippet i behandlingen er det samme som for Zmapp, blot i en mere ukontrolleret udgave.
De overlevende patienters immunsystem har genkendt Ebola-virusset som et fremmedlegme og er begyndt at producere antistoffer imod virusset, som kan findes i blodet.
Disse antistoffer vil inaktivere virus-partiklerne i den patient, der modtager blodtransfusionen, og forhåbentligt vinde tid til at patientens eget immunforsvar når at bekæmpe sygdommen.
Denne type behandling er dog meget sværere at kontrollere og rummer altid en risiko for smitte med andre sygdomme som for eksempel HIV. Derfor er monoklonale antistoffer produceret under kontrollerede forhold at foretrække.
Risikoen for farmaceutisk neo-kolonialisme?
Da Zmapp ikke er i produktion endnu, var der kun ganske få doser tilgængelige. Derfor har der skulle træffes en etisk vanskelig beslutning om hvem, der skulle have denne livsline.
De første doser blev givet til vesterlændinge, selvom langt størstedelen af de smittede er afrikanere. Det lugter lidt af, at værdien af et menneskeliv vægtes forskelligt afhængig af hvorfra man kommer, og har affødt kritik.
Men pga. risiciene ved utestet medicin, ville alternativet heller ikke vӕre uproblematisk. Forestil dig avis-overskrifterne: 'Medicinalfirma udnytter syge og fattige afrikanere til at teste potentielt farlig medicin'.
Det kritiske for det etiske element i sagen er vel, om forsøgspatienterne ved, hvilken risiko de løber. I og med at forsøgspersonerne har vӕret veluddannet sundhedspersonale, så må de kunne vurdere risiciene.
Det er måske vӕrd at nӕvne, at anden bølge af forsøgspersoner indeholdt en del afrikanske lӕger, så måske har man vӕret opmӕrksomme på ikke at blive beskyldt for at vӕre neo-kolonistiske udbyttere.
