Forskere: Det gode kolesterol er slet ikke godt

Det er let at forholde sig til: Det gode kolesterol, HDL, er godt for helbredet, og det dårlige kolesterol, LDL, er dårligt (se faktaboks 2).

Hvis det altså bare var så ligetil.

Nu skal vi nemlig rokke ved vores opfattelse af HDL kolesterol som den gode fe, der holder hjerte-kar-sygdommene på afstand.

I hvert fald, hvis man skal lytte til resultaterne af et nyt studie, hvor danske forskere har været med til at undersøge personer med en særlig arvelig egenskab, der giver et højt niveau af HDL kolesterol i blodet.

Forskerne fandt ud af, at personerne havde højere risiko for at få hjerte-kar-sygdomme end patienter med et normalt niveau af HDL. Og det er stik imod den normale opfattelse.

Det tyder altså på, at HDL kolesterol ikke er direkte involveret i de mekanismer, der kan give hjerte-kar-sygdomme.

»Studiet viser, at det at have et højt niveau af HDL kolesterol ikke nødvendigvis betyder, at du er beskyttet mod hjerte-kar-sygdomme. Det kan derfor ikke være HDL i sig selv, der er medvirkende årsag til hjerte-kar-sygdomme, og der er ingen gode argumenter for at forebygge eller behandle ved at øge HDL niveauet,« siger Børge Nordestgaard, klinisk professor ved Institut for Klinisk Medicin ved Københavns Universitet og overlæge på Herlev og Gentofte Hospital.

Han er en af de danske medforfattere på studiet, der er publiceret i det anderkendte tidsskrift Science.

HDL har en plads som risikomarkør

At vi skal tænke anderledes om HDL, er klinisk overlæge ved Rigshospitalet Lia Bang enig i. Hun forsker i genetisk betingede lipidforstyrrelser og har ikke været involveret i arbejdet bag den videnskabelige artikel.

»Denne artikel viser for alvor, at vi skal vende blikket væk fra HDL kolesterol og i stedet fokusere på noget andet,« siger Lia Bang.

»Resultaterne her vil komme til at præge forskningen i lipoproteiner (se faktaboks 2), hvor fokus vil være på noget andet, måske triglycerider, i stedet for HDL. Også medicinalfirmaerne vil komme til at kigge på det her i deres udvikling af lægemidler til regulering af lipoproteinerne,« siger Lia Bang.

HDL kolesterol har nu stadig sin berettigelse, mener Martin Bødtker Mortensen, læge og ph.d. ved Institut for Klinisk Medicin og kardiologisk afdeling på Aarhus Universitets Hospital. Han forsker i lipoproteiner og påpeger, at HDL stadig har en plads som risikomarkør.

»HDL er en risikomarkør, som kan hjælpe med at identificere personer, der er i høj risiko for at få hjerte-kar-sygdomme. Men når vi skal behandle eller forebygge hjertekarsygdom, er jeg enig i, at der skal vi ikke fokusere på at øge HDL, men i stedet fokusere på at sænke de andre lipoproteiner,« siger han og fortsætter:

»Der har været mange tidligere genetiske studier, som heller ikke har kunne underbygge HDL hypotesen, om at højere niveau af HDL kolesterol i sig selv beskytter mod hjertekarsygdom. Med det her studie kan du sige, at HDL hypotesen er tæt på død,« siger Martin Bødtker Mortensen.

En sjælden gendefekt afslører HDL

Først undersøgte de 328 personer med et højt niveau af HDL og 398 kontrolpersoner med et lavt niveau. Her fandt de en person med en særlig arvelig egenskab, der giver et højt niveau af HDL i blodet, fordi HDL ikke kan optages ind i cellerne og i stedet bliver ude i blodbanen.

Det fik forskerne til at gå videre med at trevle data fra store befolkningsundersøgelser igennem. Data fra omkring 50.000 personer med hjerte-kar-sygdomme og 88.000 kontroller blev analyseret for personer med gendefekten. Heriblandt var to store danske undersøgelser: Østerbroundersøgelsen og Herlev-Østerbro undersøgelsen med omkring 26.000 deltagere i alt.

»Vi fandt 34 personer med den arvelige egenskab i gruppen af personer med hjerte-kar-sygdomme og 52 blandt kontrolpersonerne. En statistisk analyse viste, at personer, der havde mutationen og dermed et højt niveau af HDL kolesterol, havde 80 procent større risiko for at være hjertepatient end dem uden mutationen,« siger Børge Nordestgaard.

»At du her ser det stik modsatte mønster af, hvad du ville forvente epidemiologisk set, er det, som fortæller mig, at der ikke kan være en årsagssammenhæng mellem HDL og hjertekarsygdom,« siger han.

»Historien er ikke, at folk skal være bange for at få den her mutation, for den er meget sjælden. Vi bruger det her til at forstå noget om HDL generelt,« siger Børge Nordestgaard.

Vi kan ikke nøjes med at sænke LDL

Den nye viden om HDL vil ikke umiddelbart komme til at ændre på hvordan patienter med risiko for hjerte-kar-sygdomme bliver behandlet hos lægen og på hospitaler. Årsagen er, at lægerne i forvejen har størst fokus på LDL kolesterol (se faktaboks).

»For LDL kolesterol har vi en stor, solid mængde af undersøgelser, der viser, at hvis vi sætter niveauet af LDL kolesterol ned med medicin, de såkaldte statiner, så mindsker det hjertekarsygdom og død. Så det er ved at nedsætte LDL, at vi hjælper patienterne til en mindre risiko for hjertekarsygdom og død,« siger Lia Bang.

Hypotesen om, at HDL beskytter mod hjerte-kar-sygdomme kommer fra store befolkningsundersøgelser, epidemiologiske undersøgelser, der viser, at et højt niveau af HDL kolesterol i blodet og et lavt niveau af triglycerider hænger sammen med en mindre risiko for hjerte-kar-sygdomme. Men det er ikke det samme som en årsagssammenhæng, altså at et lavt niveau af HDL og et højt niveau af triglycerider medfører hjerte-kar-sygdomme.

»For HDL kolesterol og triglycerider har vi på nuværende tidspunkt ingen undersøgelser, der direkte viser, at hvis du øger niveauet af HDL kolesterol i blodet eller sænker niveauet af triglycerider, mindskes risikoen for hjerte-kar-sygdomme eller død,« siger Lia Bang.

Men kan vi så ikke bare behandle ved at sænke LDL kolesterol og glemme alt om HDL og triglycerider? Ikke ifølge Lia Bang. Det er vigtigt, at vi kender mere til de mekanismer, der ligger bag hjerte-kar-sygdomme, så vi bliver bedre til at behandle:

»Du kan sagtens have en patient, som har fået sænket sit LDL kolesterol niveau med statiner, men som stadig har et højt niveau af triglycerider og et lavt niveau af HDL. Fra de epidemiologiske undersøgelser ved vi, at højt triglycerid og lavt HDL er markører for en øget risiko for hjerte-kar-sygdomme, så der må være noget udover LDL kolesterolet, der har betydning for at udvikle hjertekarsygdom,« siger Lia Bang.

Der bliver forsket i Triglycerider

Hvis HDL er en markør for hjerte-kar-sygdomme, men ikke en direkte aktør, hvad er det så der gør, at HDL hænger sammen med risikoen for hjerte-kar-sygdomme? Det er der ingen forskere, der endnu har det fulde svar på, men Børge Nordestgaard har et bud.

»Niveauet af HDL kolesterol hænger omvendt sammen med niveauet af triglycerider – det almindelige fedt i blodet. Sådan, at hvis du har lavt triglycerid, så har du højt HDL og omvendt. En velkendt hypotese er, at nogle partikler kaldet ’remnants’, der indeholder et højt niveau af triglycerider, er særligt fremmende for åreforkalkning og direkte øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme,« siger Børge Nordestgaard.

Der er et protein i blodet, som hedder kolesterol ester transfer protein, CETP. Det sørger for, at der er balance mellem fedtstofferne i de forskellige lipoproteiner ved at transportere kolesterol og triglycerider frem og tilbage mellem lipoproteinerne.

»Hvis du har meget triglycerid i form af ’remnants’, så suger CETP kolesterolet væk fra HDL partiklerne og over i ’remnants’, og så får du et lavt niveau af HDL kolesterol. På den måde hænger HDL og triglycerider sammen,« siger Børge Nordestgaard.

Martin Bødtker Mortensen er enig i, at hypotesen om triglycerider er relevant:

»Et af de spændende områder, man stadigvæk diskuterer, er triglyceridernes rolle for hjerte-kar-sygdomme. Der laves flere studier lige nu med effekten af at sænke niveauet af triglycerider på risikoen for hjerte-kar-sygdomme,« siger Martin Bødtker Mortensen.