Skal vi screene for livsfarlige udposninger på hovedpulsåren?
Nyt studie sår tvivl om effekten af et screeningsprogram for udposninger på hovedpulsåren. Dansk professor kritiserer studiet.
ældre mand bekymret

Forskere er rygende uenige om, hvorvidt screening af ældre mænd er en god metode til at undgå livsfarlige brister på hovedpulsåren. (Modelfoto: Shutterstock)

Omkring 4-5 procent af danske mænd over 65 går rundt med en såkaldt aneurisme (abdominal aortaaneurisme, AAA).

Det er en udposning på hovedpulsåren, der løber fra hjertet og ned i bughulen. Udposningen mærker man ikke noget til, før den eventuelt brister.

Sker det, løber der blod ud i maven, hvilket fører til dødsfald i over 80 procent af tilfældene.

Lande som Sverige, Tyskland, Storbritannien og USA har indført screeningsprogrammer, hvor man typisk indkalder mænd i alderen 65-74 år til en ultralydsskanning, som hurtigt kan identificere AAA.

Afhængig af aneurismens størrelse skal man enten opereres ellers gå til kontrol for at se, om den udvikler sig. Jo større aneurismen er, des større er risikoen for, at den brister.

Historien kort
  • Sundhedsstyrelsen overvejer at indføre et screeningsprogram for udposninger på hovedpulsåren.
  • Screening er generelt et omdiskuteret emne, og forskellige studier giver ammunition til både fortalere og modstandere.
  • Fortalerne påpeger, at screening vil forebygge dødsfald, mens modstandere mener, at man risikerer at overdiagnosticere befolkningen.

Studie: Meget lille gevinst ved screening

I Danmark overvejer Sundhedsstyrelsen at indføre et lignende screeningsprogram, men nu sår et nyt, svensk studie, publiceret i The Lancet, tvivl om effekten af et sådant.

Forskerne konkluderer på baggrund af en befolkningsundersøgelse af 130.000 svenske mænd, at gevinsten ved screening er minimal.

Forskerne fulgte 25.000 mænd over 65, der var inviteret til screening mellem 2006 og 2009, og sammenlignede dem med 106.000 mænd, der ikke var inviteret til screening.

Studiet viser, at screening resulterede i kun 2 færre dødsfald per 10.000 mænd efter 6 år.

Det vil sige, at der muligvis er en effekt af screening, men at betydningen er så lille, at den ikke er statistisk signifikant.

Forsker: Ulemperne ved screening overstiger fordelene

Resultatet betyder ifølge forskerne, at det ikke kan betale sig at screene for AAA.

»Når man ser den ubetydelige effekt og opvejer fordelene og ulemperne ved screening, så mener vi ikke, at det er en god idé at screene for AAA, og jeg mener ikke, det bør indføres i Danmark,« siger Karsten Juhl Jørgensen, der er forsker på Det Nordiske Cochrane Center ved Rigshospitalet og medforfatter til studiet.

De ulemper, forskeren refererer til, er blandt andet risikoen for overdiagnosticering og dårligere livskvalitet som følge af screening.

»Mange vil få at vide, at de har en aneurisme, men man ved strengt taget ikke, om den nogensinde vil give dem problemer,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

»Screening fører til operationer, der kunne have været undgået, og nedsat livskvalitet, fordi patienterne måske ændrer adfærd som følge af diagnosen. Måske stopper de med at dyrke sex eller motion, fordi de er bange for, hvad der kan ske,« forklarer han.

På baggrund af statistiske udregninger vurderer forskerne, at 49 ud af 10.000 screenede mænd blev overdiagnosticeret, og at 19 af dem formentlig har fået foretaget en unødvendig operation.

Aortaaneurismer

Aortaaneurismer er udposninger på hovedpulsåren. Sidder den i maven, kaldes den en abdominal aortaaneurisme (AAA).

AAA opstår, fordi hovedpulsårens karvæg svækkes, så den i nogle tilfælde udposer.

Årsagerne til sygdommen kan blandt andet være alderdom, rygning, forhøjet blodtryk og arvelighed.

Tre ud af fire patienter er mænd.

Kilde: Lægehåndbogen.

Rygning hænger sammen med AAA

I Sverige er antallet af AAA-dødsfald faldet med 70 procent fra 2000 til 2015.

I 2000 døde 36 ud af 10.000 svenske mænd i alderen 65-75 år af sygdommen.

I 2015 var der kun 10 dødsfald per 10.000 mænd.

Studiets forfattere vurderer, at de færre dødsfald skyldes, at flere svenskere har lagt cigaretterne på hylden.

»Rygning er den vigtigste risikofaktor for AAA. Mere end 75 procent af alle udposninger skyldes rygning, og derfor har det dalende antal rygere ført til færre tilfælde af AAA,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

I Danmark har man ikke oplevet et lignende fald i forekomsten af sygdommen. Ifølge Karsten Juhl Jørgensen skyldes det formentlig, at der er flere rygere i Danmark end i Sverige.

Ifølge European Health Interview Survey (EHIS) røg 13,8 procent af danskerne dagligt i 2014, mens kun 9,8 procent af svenskerne røg dagligt.

»I de lande, hvor man har reduceret rygningen, har man reduceret forekomsten af sygdommen. Vi mener derfor, at man bør arbejde på at nedbringe antallet af rygere frem for at indføre screening,« siger Karsten Juhl Jørgensen.

hovedpulsåren aorta

Det er i de fleste tilfælde dødeligt, hvis hovedpulsåren, der løber fra hjertet og ned i bughulen, brister. (Foto: Shutterstock)

Kritik fra dansk forsker

En af de danske fortalere for et screeningsprogram er Jes Sanddal Lindholt, professor på Syddansk Universitet og overlæge på karkirurgisk afdeling på Odense Universitetshospital.

Han har siden 90’erne udført flere screeningsforsøg i Danmark, og han er skeptisk over for det svenske studie.

»Resultatet står i skarp kontrast til resultater fra andre studier, blandt andet et stort svensk forsøg, der viste en betydelig gevinst ved screening,« siger han.

Det svenske studie, han henviser til, blev udgivet i tidsskriftet Circulation i 2016 og var et kontrolleret forsøg med cirka 254.000 mænd, der konkluderede, at det svenske screeningsprogram årligt forebygger 90 AAA-dødsfald.

Jes Sanddal Lindholt mener, at det kontrollerede forsøg er mere troværdigt end befolkningsundersøgelsen.

»Der er en del fejlkilder ved ukontrollerede befolkningsundersøgelser. Kontrolgruppen risikerer ikke at ligne screeningsgruppen, og man har ikke anvendt tilstrækkelig ’matching’ i studiet for at kompensere bedst muligt,« siger han.

Studiets medforfatter, Karsten Juhl Jørgensen, mener omvendt, at det kan være en fordel, at studiet er foretaget i den virkelige verden.

»Fordelen ved vores studie er, at vi måler på, hvordan screening fungerer i praksis ude i den virkelig verden, fremfor under strengt kontrollerede forhold. Det giver et mere realistisk indtryk af, hvad det betyder at indføre screeningsprogrammet.«

Behandling af aortaaneurismer

Abdominale aortaaneurismer (AAA) kan identificeres med ultralydsskanning.

Hvis aneurismen er mellem 3 og 5 centimeter i diameter, følges de med hel- til halvårlig kontrol. Er den over 5 centimeter, skal man opereres.

Operationen kan enten foregå ved, at man indsætter en karprotese, hvor aneurismen sidder, eller ved at indsætte en indvendig foring – et lille rør – i hovedpulsblodåren.

30 procent af patienter med en bristet aneurisme dør under operationen.

Blandt patienter med en intakt udposning dør omkring 3 procent ved operationen.

I 2015 blev 771 danske patienter opereret for AAA.

Kilde. Lægehåndbogen, Karbase

Forsker: Arvelighed betyder mere end rygning

Foruden metoden er Jes Sanddal Lindholt kritisk over for Karsten Juhl Jørgensens påstand om, at rygning er den væsentligste risikofaktor for AAA.

Det underbygger han med, at han i sine screeningsundersøgelser af danskere ikke har set et fald i forekomsten af AAA siden 1990’erne, selvom andelen af rygere er faldet.

Derudover henviser Jes Lindholt til et dansk tvillingestudie fra 2016, som han selv er medforfatter på, der estimerede, at 77 procent af AAA-tilfælde skyldes arvelighed.

»Rygning og arvelighed kan ikke begge være skyld i over 70 procent af forekomsterne, så jeg køber ikke, at rygning har så stor en betydning – en del af faldet kan også skyldes, at obduktioner er blevet en sjældenhed,« siger han.

Karsten Juhl er uenig.

»Når forekomsten af sygdommen er faldet med 70 procent i Sverige, så virker det usandsynligt, at det skulle være genetik og ikke rygning, der har forårsaget faldet.«

Screening finder folk med andre hjerteproblemer

Endelig mener Jes Sanddal Lindholt ikke, at man kan vurdere effekten af et screeningsprogram, ud fra hvor mange der dør af AAA.

»Folk med AAA har som regel andre hjerte-kar-læsioner, og derfor vil screening resultere i en generel forebyggende indsats mod hjerte-kar-sygdomme. Den dimension har de ikke med i undersøgelsen,« siger han.

Studiets forfattere erkender da også, at studiet er begrænset af, at det ikke tager hensyn til det aspekt.

Udvidet screening kan være vejen frem

Skal vi så indføre screening for AAA i Danmark?

Ja, mener Jes Sanddal Lindholt. Men helst i en udvidet udgave. Han henviser til sit eget screeningsforsøg, kaldet VIVA, med over 50.000 danske mænd, hvis resultater blev udgivet i The Lancet i 2017.

Her fandt man 7 procent nedsat samlet dødelighed ved kombineret screening for AAA, åreforkalkning i benene og forhøjet blodtryk med efterfølgende forebyggende behandling i de tilfælde, hvor der blev fundet sygdom.

»En så stor gevinst ved en screeningsundersøgelse af en befolkningsgruppe er ikke set før, så jeg mener, vi bør indføre det i Danmark,« siger Jes Sanddal Lindholt.

Karsten Juhl Jørgensen mener ikke, at man kan drage de konklusioner fra VIVA-undersøgelsen.

For en måned siden udgav han og en kollega en kritik af VIVA-studiet i The Lancet, hvor de blandt andet påpeger, at screening ikke havde en signifikant effekt på, hvor mange der døde af hjerte-kar-sygdomme alene.

Korrelation og kausalitet

Artiklen her er baseret på en befolkningsundersøgelse. Disse studier er baseret på registre og stræber efter at finde statistiske sammenhænge.

I dette studie har man valgt at følge to befolkningsgrupper over en længere periode. I den slags studier forsøger man ofte at matche grupperne, så de ligner hinanden. Men der er altid risiko for, at der er ukendte faktorer, der påvirker resultatet.

Den gyldne regel er, at man ikke kan etablere kausalitet, men kun korrelation, på baggrund af en befolkningsundersøgelse.

Vil man undersøge en kausal sammenhæng kan man lave et randomiseret, kontrolleret forsøg, hvor man deler forsøgsdeltagere tilfældigt op via lodtrækning.

Ugens Podcast

Lyt til vores seneste podcast herunder eller via en podcast-app på din smartphone.