Særligt terapiforløb hjælper flygtninge og torturofre i Mellemøsten
Flygtningene havde markant færre symptomer på PTSD, angst og depression efter terapien, viser nyt, dansk studie.
Torturofre terapi PTSD psykologi traumer krig narrative_exposure_therapy

74,5 procent af dem, der deltog i terapien, havde været udsat for tortur en eller flere gange i livet. Nogen allerede som børn. Resten havde fået traumer efter flugt og krig. (Foto: Shutterstock)

Ahmed på 50 år og Jawad på 48 år er flygtet fra Syrien til Libanon. Begge har overlevet tortur, vold og flugt.

De er blandt tusindvis af flygtninge, der befinder sig i Mellemøsten og Nordafrika og lider af posttraumatisk stresssyndrom (PTSD) som følge af tortur og krig.

Stoffer, aggression og selvmordsforsøg var blevet en del af deres hverdag.

»Jeg havde ingen vilje til at leve. Jeg var konstant bekymret for, at nogen skulle bortføre mine børn. På et tidspunkt forlod jeg min familie for at beskytte dem. Jeg forsøgte også at begå selvmord,« fortæller Jawad over en dårlig Skypeforbindelse på Restart – Rehabiliteringscenter for torturofre i Libanon.

Ahmed mistede håbet og viljen til at leve for to år siden, da han fik besked om, at hans mulighed for at få asyl i et andet land end Libanon var nærmest lig med nul.

»Jeg græd hele tiden. Hvis nogen sagde: ’Hej’ til mig, begyndte jeg at græde. Hvis jeg hørte en høj lyd, sprang jeg op. Nogen gange, når jeg var på arbejde, kunne jeg pludselig høre børn, som skreg og græd. Jeg løb hen til dem for at hjælpe dem, men de var der ikke,« fortæller han.

Historien kort
  • Forskere har afprøvet en særlig terapiform kaldet narrative exposure therapy på 110 flygtninge og torturofre med PTSD.
  • Terapien foregik i nærområdet i Mellemøsten og Nordafrika, hvor flygtningene lever en usikker og farlig tilværelse.
  • I gennemsnit oplevede flygtningene en halvering i deres symptomer på PTSD efter terapien.

Struktur på et liv gennem terapien

For halvandet år siden startede Ahmed og Jawad i et særligt terapiforløb, som tager udgangspunkt i torturofres livshistorie.

Terapien kaldes narrative exposure therapy og foregik på det libanesiske rehabiliteringscenter Restart.

Centeret samarbejder med DIGNITY - Dansk Institut mod Tortur. DIGINITY har sammen med samarbejdspartnere udbredt terapien til rehabiliteringscentre i ni nordafrikanske lande præget af konflikt, ustabilitet og flygtningestrømme.

Ved narrative exposure therapy sammenstykker man sammen med terapeuten hele sit livsforløb med særligt fokus på de traumatiske hændelser.

Man taler i detaljer om, hvad man tænkte og følte i forskellige situationer i ens liv, herunder i forbindelse med tortur og traumatiske oplevelser.

På den måde opnår man flere ting, som er vigtige for torturofre:

  • Mange, som har været udsat for tortur, har meget svært ved at sætte oplevelsen ind i et tidsperspektiv. Det gør det svært at adskille de traumatiske oplevelser fra nutiden. Det, kombineret med flashbacks, giver en konstant følelse af fare. Gennem terapien bliver de traumatiske oplevelser sat ind i en større kontekst.
  • Fortællingen giver flygtningen mulighed for at se sin historie udefra og forstå det, han eller hun har oplevet. »Det er gået op for mig, at jeg faktisk er stærk. At jeg er en overlever. Jeg er ikke bare et offer, jeg er en, der har overlevet alle de her ting,« siger Jawad.
  • Fortællingen gør, at man kommer til at huske ting, som har været positive i ens liv. »Jeg husker, da jeg mødte min kone, og vi blev gift. Hun er virkelig en god og stærk person, som har betydet alt for mig,« fortæller Jawad.
  • Ved at opbygge fortællingen om sit liv bliver man langsomt eksponeret for de traumatiske oplevelser. Den voldsomme angst for flashbacks bliver på den måde reduceret, fordi man langsomt får genopdaget traumerne sammen med en terapeut. »Da jeg startede terapien, følte jeg det som en ballon, hvor der blev lavet et lille bitte hul i, hvor luften langsomt kunne sive ud,« fortæller Jawad.

Nu har danske forskere undersøgt effekten af terapien på 110 flygtninge med PTSD i de ni lande.

De ni lande

Med støtte fra Dansk-Arabisk Partnerskabs Program har DIGNITY trænet terapeuter i ni forskellige lande i Mellemøsten og Nordafrika i at udføre narrative exposure therapy, herunder på Restart-centeret i Libanon.

DIGNITY har trænet i alt 44 sundhedsprofessionelle fra ni rehabliliteringscenter i:

  • Jordan
  • Syrien
  • Sudan
  • Libanon
  • Palæstina
  • Egypten
  • Tunesien
  • Liberia

I gennemsnit havde deltagerne halveret deres symptomer på PTSD.

»En halvering af symptomerne, det er noget de her mennesker mærker. De er ikke raske, men de vil være mindre plaget af deres symptomer. De vil have færre mareridt og flashbacks og nemmere ved at håndtere støj og uro,« siger ph.d. fra Københavns Universitet Jens Modvig, som er overlæge hos DIGNITY og formand for FN’s Torturkomité.

Jens Modvig har været med til at skrive en artikel om studiet, som er udkommet i det videnskabelige tidsskrift Torture Journal.

Oplever traumet igen og igen og igen

Flashback, hvor man oplever traumet igen og igen, som om det foregik lige nu, er noget af det mest invaliderende, når man har PTSD.

Læs mere om flashbacks og andre PTSD-symptomer i boksen under artiklen.

Når Ahmed hørte børn som skreg og græd, var det i virkeligheden et flashback. Børnene findes i hans hjerne, som har lagret mindet om de skrigende børn så lyslevende, at han faktisk hørte børnene, selv om de ikke var der.

»Når jeg taler med ofre for tortur, så er noget af det værste, at de oplever det igen og igen, fordi de har flashbacks. Det føles, som om de er der igen i torturkammeret. De føler den samme frygt og de samme smerter,« fortæller Jens Modvig.

Om PTSD

PTSD er en psykiatrisk diagnose, som kan udvikle sig, hvis man har været udsat for en eller flere meget voldsomme oplevelser.

Typisk situationer hvor man har frygtet, at man selv eller nogen i nærheden af en ikke ville overleve faren.

40-50 procent af alle, som udsættes for tortur, udvikler PTSD.

Gentagne traumatiske oplevelser

Jawad flygtede fra Syrien i 2011. Han havde deltaget i en fredelig demonstration for at sikre basale nødvendigheder til befolkningen.

»Pludselig kom militæret og begyndte at skyde folk. Alle mine venner, som var med, blev slået ihjel. Der var blod og kropsdele over det hele. Jeg flygtede derfra helt dækket af blod og fik lov at gemme mig hos en kvinde, som tog mig ind. Militæret kom ind i huset og ledte, men fandt mig ikke,« fortæller Jawad.

Ahmed flygtede i 2006, hvor krigen i Syrien ikke officielt var gået i gang, men hvor forfølgelse, fængslinger og bortførelser var almindelige i Syrien.

I 1992 blev Ahmed fængslet og tortureret for første gang. Inden fængslingen var hans kæreste blevet voldtaget og tævet til døde for øjnene af ham.

Herefter har han med egne ord levet et liv med gentagne traumatiske oplevelser, vold, fængslinger og misbrug.

Ahmed og Jawad

Videnskab.dk har fået kontakt med Ahmed og Jawad med hjælp fra DIGNITY og Restart Center i Libanon.

Socialarbejder på centeret Sara Hmeidan  har hjulpet med interviewene med de to ved at oversætte fra engelsk til arabisk.

Ahmed og Jawad har ønsket at være anonyme.

Flygtninge i Libanon

Både Jawad og Ahmed lever som flygtninge i Libanon. Det samme gør 1,5 millioner andre flygtninge fra Syrien. Derudover lever omkring en halv million palæstinensere også i Libanon.

Flygtningene skifter ofte bopæl, og nogen gange forsvinder de bare.

Da DIGNITY fik penge til at afprøve terapi i de såkaldte nærområder herunder Libanon, valgte de terapiformen narrative exposure therapy af tre årsager:

  • Det er en af de former for terapi, der er bedst evidens for virker til at behandle PTSD hos flygtninge og torturofre. Den virker til mennesker, som har været udsat for flere traumatiske oplevelser.
  • Terapien tager relativt kort tid (typisk tre måneder), hvilket er vigtigt, fordi flygtningenes situation er så ustabil og omskiftelig.
  • Terapien tager udgangspunkt i, at man fortæller sin livshistorie, derfor formodede man, at den ville være acceptabel i en arabisk/afrikansk kultur – fordi mundtlige fortællinger om ens baggrund er kendt og acceptabelt i mange forskellige kulturer.

»Derudover er det virkelig stor mangel på psykologer og psykiatere i for eksempel Libanon. Med denne terapi behøver man ikke være psykolog eller psykiater for at lave terapien, hvilket var afgørende for, at det kunne lade sig gøre,« siger Jens Modvig.

Flygtningesituationen i Libanon

Libanon hvor Restart Center ligger er et lille land kun lidt større end Sjælland og med seks millioner indbyggere plus cirka to millioner flygtninge størstedelen fra Syrien.

Situationen som flygtning i Libanon er meget ustabil. Flygtningene bliver ofte forfulgt. Jawad er for eksempel blevet overfaldet og tæsket flere gange.

(Kilde: DIIS)

Første studie i et nærområde

Narrative exposure therapy er flere gange blevet afprøvet i større kontrolgruppekontrollerede studier, hvor man har sammenlignet PTSD hos en gruppe flygtninge, som har deltaget i terapien med en gruppe, som ikke har.

I det nye studie er terapien for første gang blevet afprøvet i nærområdet, hvor flygtningene stadig har en meget ustabil tilværelse.

Forskerne har sammenlignet flygtningenes PTSD-symptomer før og efter behandlingen, men ikke sammenlignet med en kontrolgruppe.

Terapien har signifikant effekt på både depression, angst og smerter, som også er meget udbredt blandt torturofre. Derudover sker der i gennemsnit en halvering af PTSD-symptomer målt på det anerkendte Harvard Trauma Questionnaire.

Forskning søger løsninger

Mere og mere forskning går ud på at udvikle og teste tiltag, som skal løse samfundets problemer.

Interventionsforskning kaldes det.

Videnskab.dk sætter i en artikelrække fokus på den type forskning, der skal gavne velfærdssamfundet.

Følg med i temaet her.

Støtte fra TrygFonden har muliggjort temaet. TrygFonden har dog ikke indflydelse på, hvilken forskning vi skriver om, og hvordan artiklerne skrives. 

Læs mere om aftalen her.

Professor: Fint inspirationsstudie

Ifølge professor på Videnscenter for Psykotraumatologi på Syddansk Universitet Ask Elklit er resultaterne interessante.

»Det ser ud til, at denne her terapiform rykker rigtig meget. Jeg mener, man skal bruge denne terapiform til flygtninge. Det nye her er, at det tilsyneladende også virker i arabisk kontekst, og det kan jo være en inspiration for andre, der arbejder med flygtninge,« siger han.

Ask Elklit har ikke været med til at lave det nye studie, men forsker til dagligt i effekten af forskellige former for terapi til mennesker med traumer.

»Jeg har lavet studier af kognitiv adfærdsterapi til flygtninge, og der var effektstørrelsen ikke særligt stor. Kognitiv terapi handler ofte om at undersøge de tankegange om sig selv og omverden, folk har med sig. Det er rigtig svært at gøre med flygtninge. Det er en gruppe, der er meget svær at hjælpe,« siger han.

Kritik: Studiet har ingen kontrolgruppe

Ask Elklit er imponeret over, at det er lykkedes at inkludere så mange i studiet. 110 i alt.

Rent metodisk er han dog ikke så imponeret af studiet, fordi det ikke har en kontrolgruppe.

Når man ikke har en kontrolgruppe, er det svært at vide, om bedringen i PTSD reelt skyldes terapien, eller om den er opstået tilfældigt eller på grund af noget andet – for eksempel at man har haft kontakt med rehabiliteringscenteret.

Ifølge Jens Modvig havde de med i overvejelserne, om de skulle tage en kontrolgruppe med. Men fordi projektet først om fremmest handlede om at implementere narrative exposure therapy på centrene i Nordafrika, ikke om at validere terapien, valgte man ikke at gøre det.

Efter Jens Modvigs vurdering er det usandsynligt, at flygtningene tilfældigt ville have oplevet så stor en forbedring af deres PTSD på så relativt kort tid.

Torturofre terapi PTSD psykologi traumer krig narrative_exposure_therapy

Efter at have deltaget i terapien har Ahmed lavet denne tegning, som forstiller hans kæreste, som blev voldtaget og dræbt. De bundne hænder er hans hænder, som ikke kan nå hende. 

»Et kontrolgruppekontrolleret studie ville have været et stærkere design. Men det ville også have krævet væsentligt meget mere. Det her er et interventionsprojekt, hvor vi har koblet noget forskning på som led i gennemførelsen,« siger han.

Jawad og Ahmed oplever begge, at de i dag kan være bedre fædre for deres børn.

»Før var jeg hele tiden så aggressiv, også hjemme. Jeg ville starte skænderier. Det gør jeg ikke mere,« siger Ahmed.

Ahmed er begyndt at tegne igen, efter han er startet i terapiforløbet. Han har for eksempel lavet en tegning af sin første kærlighed, som blev voldtaget og slået ihjel.

Flashbacks kan skyldes kortslutning 

Forskningen har endnu ikke en sikker forklaring på, hvad der sker, når en eller flere traumatiske oplevelser udvikler sig til PTSD med flashbacks. Hvorfor vender minderne tilbage lyslevende?

En teori lyder, at det skyldes en voldsom overbelastning i kroppens kæmp, flygt, frys system.

Hvis man er i en farlig situation, udskiller kroppen hurtigt en stor mængde af de såkaldte stresshormoner, adrenalin og kortisol, som gør kroppen klar til at kæmpe, flygte eller fryse, hvor man gør sig klar til at dø.

Når faren er overstået skal stresshormonerne finde et naturligt lavere leje igen. Det styres af et kompliceret system, som reguleres af hypofysen – en kirtel i hjernen. Man mener blandt andet, at stigningen i adrenalin reguleres ved en efterfølgende stor stigning i kortisol.

Men hvis systemet overbelastes for eksempel, hvis man udsættes for tortur, eller hvis man gentagne gange er i risiko for at dø eller lide voldsom overlast, sker der muligvis en kortslutning, hvor kortisolniveauet bliver for lavt.

Konsekvensen er, at traumatiske og meget stressende hukommelsesspor ikke viskes ud, og det kan måske forklare de flashbacks, mange oplever.

Overfølsomhed overfor lyde

Et andet symptom, som går igen, er overfølsomheden overfor høje lyde. Jawad brød for eksempel fuldstændigt sammen, hvis han hørte lyden af en boremaskine eller fyrværkeri.

Derfor er en ret almindelig konsekvens af PTSD, at man med alle midler forsøger at undgå situationer, som kan provokere flashbacks. Mange ender med at isolere sig helt.

Husker ikke detaljer

Mange lider også af hukommelsestab. De husker ikke detaljer for eksempel om, hvorfor de egentlig blev fængslet, eller hvilke oplysninger torturen skulle lede frem til.

Jawad fortæller, at han blev udsat for tortur første gang, da han var bare syv år gammel.

»Jeg blev fanget af politiet og taget med. Jeg ved ikke hvorfor. De lukkede mig inden i en stor vandtank med låg. Der var bare nogle små huller i, så jeg kunne trække vejret. Den stod ude i den brændende sol,« fortæller han.

Gennem opvæksten blev flere fra hans familie slået ihjel eller forsvandt.

Udover det husker han ikke noget fra sin barndom, siger han.

Videnskab.dk Podcast

Lyt til vores seneste podcast herunder eller via en podcast-app på din smartphone.