Sådan får vi læger til at bruge mindre antibiotika

Bakterier, som ikke kan slås ihjel af almindelig antibiotika, er et stigende problem på hospitalerne i Danmark. Overforbrug og forkert brug af antibiotika er en vigtig årsag til problemet med de mulitiresistente bakterier.

Nu viser en ny stor forskningsgennemgang (et cochrane review), at det er nødvendigt at sætte ind med særlige indsatser – såkaldt antibiotika stewardship – for at sikre mere korrekt brug af den bakteriedræbende medicin.

Det kan for eksempel være restriktioner, så man simpelthen fjerner bestemte typer af antibiotika fra medicinskabene på hospitalet. Undervisning i korrekt brug af antibiotika, og hvorfor det er vigtigt at mindske forbruget, er også et vigtigt redskab, ligesom løbende feedback og målinger af, om forbruget går ned, har effekt.

»Denne her forskningsgennemgang viser, at det er nødvendigt at gøre noget for at få lægerne til at ændre adfærd, men også at det faktisk gør en stor forskel, når vi laver en indsats for at ændre adfærden,« siger professor på School of Medicine på University of Dundee, Peter Davey.

Han har været med til at lave den nye forskningsgennemgang, hvor forskerne har gennemgået 221 studier af metoder til at forbedre antibiotikaforbruget på hospitalerne. Han er desuden førsteforfatter på en artikel i Cochrane Library om resultaterne.

Kortere behandling med antibiotika

Konklusionen i den nye forskningsgennemgang er, at på de afdelinger, hvor man havde antibiotika stewardship, blev hospitalets guidelines om antibiotikabehandling fulgt hos 58 procent af patienterne. Blandt kontrolgruppeafdelingerne var det kun 43 procent.

Patienterne på stewardship-afdelingerne blev i gennemsnit behandlet med antibiotika en dag kortere og var desuden indlagt en dag kortere end dem i kontrolgruppen. Dødeligheden i de to grupper var dog lige stor. Mindre antibiotika gjorde altså ikke, at flere døde af infektioner.

Bredspektret antibiotika udskrives oftere

Forbruget af antibiotika på hospitalerne i Danmark har været stigende de sidste 10 år. Især bredspektret antibiotika udskrives oftere. Den bredspektrede antibiotika kan dræbe flere typer af bakterier, men i mange tilfælde virker den faktisk ikke på netop den infektion, den er udskrevet til.

I samme periode er mulitiresistente bakterier på hospitalerne blevet et stigende problem. Se faktaboks om multiresistente bakterier.

Alligevel er det ikke lige til at få lægerne til at bruge mindre antibiotika, og det er i hvert fald ikke nok bare at sige til dem, at de skal bruge mindre.

»Det handler både om at ændre kulturen, men det handler også om, at hvis du som læge står med en patient, som du er alvorligt bekymret for, så vil du hellere give ham noget antibiotika for en sikkerheds skyld, selv om retningslinjerne siger, at du skal tage nogle prøver, før du vælger antibiotika,« fortæller Peter Davey.

Derfor er det selvfølgelig vigtigt, at en retningslinje ikke kan gøre, at en patient kommer for sent i behandling med antibiotika.

Uffe Vest Schneider er læge på mikrobiologisk afdeling på Hvidovre Hospital. Han har tidligere arbejdet som læge både på medicinsk afdeling og på kirurgisk afdeling. Han kan godt genkende udfordringerne med at begrænse brugen af den brede antibiotika.

»Hvis du står med en rigtig dårlig patient, så vil du selv om du har fundet en bestemt bakterie, som er følsom over for en bestemt type antibiotika, ofte hellere give en bredspektret antibiotika, så du er sikker på at fange alt. Det kunne jo være, der også var nogle skadelige bakterier, man bare ikke havde påvist endnu,« påpeger han.

Flere får den rigtige behandling

Jenny Dahl Knudsen er overlæge på klinisk mikrobiologisk afdeling på Rigshospitalet og ekstern lektor på Københavns Universitet. Hun har i en årrække arbejdet med og forsket i antibiotika stewardship på hospitaler i Danmark.

Hun har kigget på det nye cochrane review, hvor et af hendes egne studier af den type stewardship på Bispebjerg hospital faktisk er med.

»Den overordnede konklusion i det her review er, at stewardship er godt. Flere patienter får den rigtige behandling. De bliver behandlet i kortere tid, uden dårligere resultat,« siger hun og fortsætter:

»Det viser, at det ikke bør være op til den enkelte læge, hvor lang tid man skal behandle. Der skal være guidelines og interventioner, som sikrer, at flere følger guidelines.«

Svært af følge guidelines

En guideline kan for eksempel gå ud på, at man skal tage prøver, før man starter antibiotikabehandling for at finde ud af, præcis hvilken bakterie der har gjort patienten syg.

Man kan så starte behandling med et bredspektret antibiotikum, hvis patienten er meget syg. Når man får svar på prøverne, skal man dog skifte til et smalspektret antibiotikum, som kan dræbe netop den bakterie. Se faktaboks om bred- og smalspektret antibiotika.

Der kan dog godt være nogle udfordringer i forhold til at følge netop sådan en guideline om at tage prøver, fortæller Uffe Vest Schneider.

»Du kan for eksempel stå med en patient, hvor det er svært at tage prøverne. For eksempel en, som kommer ind med lungebetændelse, men ikke hoster noget op, som du kan teste på. Så skal du suge slim op af halsen, og det er ikke særlig rart, og ofte ikke noget patienten ønsker. Slet ikke når man har noget medicin, som med stor sandsynlighed vil virke uden at man har taget en prøve,« forklarer han.

Derudover så kan det også glippe med at få skiftet til den smalspektrede antibiotika, når svaret på prøverne kommer.

»Når det viser sig, at man kunne behandle med noget smalspektret, så er patienten allerede udskrevet og har fået bredspektret antibiotika med hjem. Så er det de færreste, som vil ringe patienten op og sige: “Hør her. Nu skal du gå på apoteket og købe noget andet medicin i stedet, selv om den, du bruger nu, virker,“« forklarer han.

Fjernede antibiotika fra medicinskabe

»Inden vi fjernede de her stoffer, havde vi været ude og undervise, så folk vidste, hvorfor de ikke var gode at bruge,« fortæller hun.

Netop det at undervise lægerne er vigtigt, også når man indfører restriktioner.

»Problemet med restriktioner er, at det irriterer folk. Vi havde for eksempel en afdeling, hvor man havde besluttet, at for at udskrive en bestemt type antibiotika skulle lægen have godkendelse fra en mikrobiolog. Men han var ikke på afdelingen efter kl. 24, og så ventede folk bare med at udskrive medicinen til efter kl. 24,« fortæller Peter Davey.

Derfor er det vigtigt, at lægerne forstår, hvorfor restriktionerne er lavet, og at de altid har en alternativ behandlingsmulighed.

»Det skal være nemmest at vælge det rigtige, og det skal virke fornuftigt for den, der skal vælge det rigtige,« siger Jenny Dahl Knudsen.

Det har også stor betydning, at ledelsen bakker op om retningslinjerne for antibiotika, at man har nogle mål, man gerne vil nå, og at man løbende følger med i, hvor meget man har forbedret sig.

Hvordan kommer vi til 100 procent?

Ifølge både Peter Davey og Jenny Dahl Knudsen er der ikke behov for mere forskning i, om stewardship virker. Næste skridt kunne være at begynde at undersøge, hvordan man sikrer, at endnu flere får den rigtige behandling.

»Stewardship kan få os et stykke af vejen (til 58 procent, som behandles efter guidelines, red.), hvad skal der til for at komme endnu højere op i procent?« siger Jenny Dahl Knudsen.

Hun vurderer selv, at det sandsynligvis vil kræve fortsat fokus, også når man ikke står med et resistensproblem. Og at det handler om en kulturændring, som måske vil blive skubbet fremad naturligt, fordi flere yngre læger kommer til, og de er ofte bedre til at følge guidelines.