Omskæringsdebatten blusser op i Danmark igen og igen.

I januar 2018 startede en underskriftindsamling til et borgerforslag om indførelsen af en 18 års mindstealder for drengeomskæring uden medicinsk begrundelse.

Siden da er indsamlingen nået op over 50.000 underskrifter, og da forslaget ikke er grundlovsstridigt, er det fremsat og til 1. behandling i Folketinget 23. november.

I anledning af borgerforslagets store tilslutning genudgav vi tidligere her på Videnskab.dk en af vores artikler om emnet: Omskæring: Hvad skal forhuden egentlig bruges til?

Men siden da er der kommet ny forskning på området, og i anledning af borgerforslaget vil vi her på Videnskab.dk gerne se nærmere på, hvad der findes af tilgængelig videnskab om de helbredsmæssige konsekvenser ved omskæring af drengebørn.

Er det farligt at blive omskåret?

Ifølge Lægeforeningen er drengeomskæring hverken en operation med stor risiko for komplikationer eller store sundhedsfordele.

I 2013 viste et studie (Thorup et al.) udført på Rigshospitalet, at 16 ud af 315 drenge, eller 5,1 procent, udviklede komplikationer 8-15 år efter omskæring.

Ifølge Dan Meyrowitsch, der er lektor i epidemiologi og forskningsleder ved Københavns Universitet, var ingen af komplikationerne alvorlige.

Adjungeret professor og overlæge i epidemiologi ved Statens Serum Institut Morten Frisch fortæller dog, at der er en betydelig øget risiko for at udvikle tilstanden meatus stenose, der er en forsnævring af urinvejsåbningen, efter omskæring.

I hans studie udgivet i 2016 fremgår det, at omskårne drenge under 10 år har en 26 gange større risiko for at udvikle tilstanden, end ikke-omskårne drenge har.

»Her kan man ikke sige, at det bare en gang imellem går galt. Man må ud fra grundige kliniske studier fra blandt andet USA og Iran regne med, at mellem hvert 5. og hvert 20. drengebarn, der bliver omskåret, efterfølgende udvikler urinrørsforsnævring,« sagde Morten Frisch til Videnskab.dk ved studiets udgivelse.

Derudover fremhæver han, at der kan være mere langsigtede konsekvenser, som kan gå ud over seksuallivet i voksenalderen.

Skader omskæring mænds seksualliv?

I et studie fra 2011 konkluderer Morten Frisch og hans kolleger, at tre gange så mange omskårne mænd som intakte mænd, klager over problemer med at få orgasme.

Studiet konkluderer også, at risikoen for smerter under samleje er otte gange højere for de omskårne mænds kvindelige partnere.

Foreningen Circuminfo.dk, der beskriver sig selv som en kilde til »afbalanceret, videnskabeligt baseret information om rituel omskæring af drenge,« har dog tidligere kritiseret studiet.

»Langt hovedparten af deltagerne angav deres religiøse tilhørsforhold som kristen lutheraner, og det er derfor nærliggende at antage, at de pågældende var omskåret af medicinske årsager, hvilket, man ved, øger risikoen for seksuel dysfunktion,« skriver de på deres hjemmeside.

Morten Frisch tilbageviser kritikken

Morten Frisch fortæller, at hans studie rent faktisk ikke har mange forsøgspersoner, som er blevet omskårne af medicinske årsager:

»De fleste af de mænd, som i vores undersøgelse var blevet omskåret som drenge, var formentlig blevet omskåret på grund af såkaldt forhudsforsnævring, men systematiske studier udført af børnekirurger i England har slået fast, at der blandt mindreårige børn, henvist på grund af mistanke om forhudsforsnævring, i de allerfleste tilfælde ikke er tale om reel forhudsforsnævring, men om fuldkommen almindelig forhudsstramhed, som ikke kræver operation,« siger han.

Morten Frisch henviser blandt andet til en engelsk analyse fra år 2000, hvor det anslås, at blot 0,6 procent af drenge udvikler til tilstanden BXO, der er en hudsygdom, som rammer forhuden eller penishovedet, og som ifølge Morten Frisch er den tilstand, der nødvendiggør omskæring.

»Nu om dage er læger langt mere opmærksomme på vigtigheden af at bevare en normal og sund forhud på en dreng med fysiologisk forhudsstramhed, men tidligere var mange læger ikke særligt opmærksomme på dette. Derfor var de allerfleste af de omskårne deltagere i vores undersøgelse med stor sandsynlighed omskåret på grund af bekymrede forældre, selv om drengene næppe havde operationskrævende forhudsforsnævring,« siger han.

Forhuden beskytter glans på penis, der ellers er et indvendigt organ. (Illustration: Shutterstock)

Morten Frisch: Mange raske, danske børn bliver omskåret

Morten Frisch fremhæver et studie lavet på Rigshospitalet i 2016, der viste, at cirka 5 procent af en fødselsårgang af drenge vil blive henvist til speciallægeundersøgelse på mistanke om et forhudsrelateret problem, men kun en tredjedel af de henviste drenge får behov for et kirurgisk indgreb, og kun en tiendedel af de henviste drenge ender med at få behov for omskæring ifølge Frisch.

Dette betyder, at 199 ud af 200 nyfødte drenge, eller 99,5 procent, kan fylde 18 år med en intakt penis, siger Morten Frisch.

»Men langt flere bliver omskåret, formentlig på grund af en kombination af manglende viden blandt både forældre og læger om den naturlige penisudvikling, hvor forhuden sidder fast til penishovedet hos næsten alle nyfødte, uden at dette har det fjerneste at gøre med behandlingskrævende forhudsforsnævring.«

Ifølge Morten Frisch er omkring 5 procent af etnisk danske mænd omskårne, mens det kun er 0,5 procent, som får behov for omskæring af medicinske grunde inden 18 års-alderen.

Derfor tyder det ifølge Frisch på, at langt størstedelen af voksne danske mænd, der blev omskåret i barndommen, blev omskåret uden tilstedeværelsen af reel operationskrævende sygdom i forhuden.

Litteraturgennemgang viser ingen seksuelle problemer hos omskårne

Siden Morten Frisch’ studie fra 2011, der finder en sammenhæng mellem omskæring og nedsat seksualfunktion, og vores artikel her på Videnskab.dk, er der kommet ny forskning om omskæring.

I 2016 udkom der i Danish Medical Journal en litteraturgennemgang af Shabanzadeh et al., som gennemgår 38 studier om omskæring og finder frem til den modsatte konklusion af Morten Frisch’ studie fra 2011.

I forskning er det generelt sådan, at systematiske litteraturgennemgange vejer tungere end enkeltstudier. Og det gælder ifølge Dan Meyrowitsch også i dette tilfælde:

»Studiet viser, at der på tværs af samtlige 38 studier ikke foreligger evidens for en sammenhæng mellem omskæringsstatus og oplevet seksuelle funktionsevner,« vurderer Dan Meyrowisch, der er lektor i epidemiologi ved Institut for Folkesundhedsvidenskab på Københavns Universitet.

Litteraturgennemgang eller enkeltstudie

I en gennemgang finder forskerne frem til al den relevante videnskab indenfor et givent emne ved hjælp af specifikke søgeord.

Når den proces er overstået, begynder de manuelt at læse studierne igennem og sortere i, hvilke studier der har relevans. Det kan lyde som en meget subjektiv procedure, men ifølge Dan Meyrowitsch er det den stærkeste type studie.

»Hvis forskerne har udeladt noget, kan det påpeges af andre forskere, og det svækker studiet, men hvis de har taget det hele med, så står det meget stærkt, og det vil altid vægte tungere end enkeltstudier,« siger han.

Litteraturgennemgang handler om voksne

Morten Frisch kritiserer dog udvalget af artikler i den specifikke litteraturgennemgang af Shabanzadeh et al.

»Det drejer sig om en analyse, hvor 87 procent af de studier, forfatterne har taget med i den samlede kvalitative syntese, ikke vedrører drengeomskæring. Derfor skal arbejdet tages med ekstreme forbehold, når det fremhæves som værende relevant for debatten om drengeomskæring,« siger Morten Frisch.

»Man tager både gamle, syge og unge mennesker, omskåret på grund af helbredsproblemer og af kulturelle grunde, og blander dem sammen. Det giver en stor risiko for at sammenhænge, som forekommer i enkelte grupper, vil blive udvisket. Der er simpelthen for meget støj.«

Morten Frisch har sammen med sin amerikanske forskerkollega og bioetiker Brian D. Earp tidligere kritiseret studiet overfor den videnskabelige redaktion på Ugeskrift for Læger/ Danish Medical Journal, hvor det er udgivet. Den kritik er dog blevet afvist af forfatterne.

I boksene under artiklen kan du se, hvilke relevante studier der, set med forskernes øjne, findes om emnet på nuværende tidspunkt. (Foto: Shutterstock.)

Tre gennemgange af litteraturen

Udover det danske studie af Shabanzadeh et al. fra 2016 er der også udgivet to andre internationale gennemgange af nyere dato: 

1. Et israelsk af Friedman et al. fra 2016
2. Et kinesisk af Yang et al. fra 2018

Begge systematiske gennemgange når ifølge Dan Meyrowitsch frem til samme konklusion som det danske.

Men det israelske studie fokuserer på tre afrikanske studier af voksenomskæring, mens det kinesiske kun fokuserer på én type af seksuel dysfunktion, nemlig præmatur ejakulation, eller tidlig sædafgang. Derfor kritiserer Morten Frisch også disse studiers relevans i debatten.

Samtidig advarer han om, at metaanalyser, der er studier, som gennemgår andre studiers resultater, kan give alvorligt misvisende resultater.

»Helt generelt mener jeg, at man skal være på vagt overfor metaanalyser, og dette gælder især, når det drejer sig om kontroversielle forskningsemner, hvor forskeres subjektive vurderinger kan få stor betydning. Det siger næsten sig selv, at metaanalyser og andre systematiske litteraturgennemgange er ekstremt følsomme overfor, hvilke studier forfatterne inkluderer i analysearbejdet,« siger han.

»Som jeg og Brian D. Earp har påpeget i tilfældet med Shabanzadeh et al’s kvalitative synteseartikel, kan man som forsker inkludere så meget støj i sine rådata, at reelle forskelle tenderer til at blive udvisket. Det er for eksempel ikke seriøst at lade, som om studier af seksuelle konsekvenser hos voksne mænd i Afrika, som selv har valgt at blive omskåret, og som udspørges om deres sexliv et par måneder eller få år senere, har nogen som helst relevans for spørgsmålet om seksuelle langtidskonsekvenser af spædbarnsomskæring i Danmark,« siger han.

Dan Meyrowitsch er derimod af den mening, at den her slags litteraturgennemgange er mere sikre end enkeltstudier.

»Systematiske gennemgange bør altid rangere højere end enkeltstudier, fordi de kigger på hele området. En god gennemgang er netop god, hvis den tager det hele med,« siger han.

Forskere uenige om, hvad studier viser

På den ene side har vi altså lektor Dan Meyrowitsch, som vurderer litteraturgennemgangen som et stærkt argument for, at omskæring ikke medfører seksuelle problemer.

Og på den anden side har vi overlæge og adjungeret professor Morten Frisch, som kritiserer studiet. Men han står ikke alene i kritikken.

Efter en snak med formanden for Dansk Pædiatrisk Selskab, Malene Boas, bliver vi sendt videre til Christian Graugaard, der er læge og sexologiprofessor på Klinisk Institut på Aalborg Universitet, og han bakker op om Morten Frischs’ skepsis overfor den danske litteraturgennemgang, hvilket han tidligere har tilkendegivet i en leder i Ugeskrift for læger.

Han fortæller, at vi skal være opmærksomme på, at han selv har blandet sig i debatten flere gange med en stærkt kritisk holdning overfor ikke-medicinsk omskæring.

»Oversigtsartiklen (af Shabanzadeh og medforfattere, red.) er desværre ikke særlig brugbar i debatten om rituel drengeomskæring, eftersom den handler om alle mulige typer omskæring og kun inkluderer 5 studier (ud af i alt 38), som undersøger konsekvenserne af omskæring foretaget i barnealderen. Den leverer derfor ingen evidens for, hvad det betyder for mænds seksuelle funktion at være rituelt omskåret som spæde,« skriver han i en mail til Videnskab.dk.

Til gengæld mener han heller ikke, at man kan konkludere noget endegyldigt ud fra Morten Frischs studie:

»Frischs studie er heller ikke konklusivt, men snarere hypotese-genererende. Hans fund må - som han også selv er inde på - følges op af større og mere målrettede (forløbs)studier.«

»Forhudens fysiologi er langt fra klarlagt i detaljer - men at den har seksuelle funktioner er til gengæld et uomtvisteligt empirisk faktum. For at få sikker viden om de sexologiske konsekvenser af at få fjernet forhuden i barnealderen må vi have flere og bedre studier. Både kliniske, epidemiologiske og laboratoriebaserede,« slutter han.

(I boksene under artiklen kan du se, hvilke relevante studier, set med forskernes øjne, der findes om emnet på nuværende tidspunkt.)

Professor: Der er begrænsninger ved begge studier

Styrelsen for patientsikkerhed holder fast i deres vurdering fra 2013, der siger, at de hverken anbefaler omskæring eller et forbud af omskæring.

De anbefaler dog at ringe til Søren Rittig, der er klinisk lærestolsprofessor på Institut for Klinisk Medicin - Børn og Unge på Aarhus Universitet, da vi beder om en faglig vurdering af de omtalte studier.

»Jeg synes, Morten Frischs studie (2011) er vældig omhyggeligt. Statistisk kan man garanteret ikke kritisere det særlig meget,« siger han.

»Man kan ikke afvise, at der er et muligt problem med seksualfunktionen hos de omskårne her, men man kan heller ikke konkludere noget endeligt.«

Han mener, at litteraturgennemgangen af Shabanzadeh et al. er en fin gennemgang, men at der også her er begrænsninger.

»De har anvendt samme kriterier for alle. Et systematisk review, der har gennemgået rigtig meget litteratur, er jo nok noget mere tungtvejende. Selvom det (Frisch-studiet red.) egentlig tyder på et muligt problem, så kan man ikke helt vide, om det nu er sådan i virkeligheden. Men jeg vil heller ikke sige, at man kun skal tro på det her review.«

Søren Rittig er enig i kritikken om, at Frisch' studie ikke skelner mellem religiøs og medicinsk omskæring, men han er også enig i kritikken af, at størstedelen af studierne i Shabanzadehs litteraturgennemgang omhandler voksne mennesker.

»Man kan ikke afvise nogen af de indvendinger, som de hver især kommer med. Studierne har deres begrænsninger hver især, og det kan måske være forklaringen på de forskellige konklusioner.«

Lægeforeningen: Vi ser det primært som et etisk spørgsmål

Ifølge Lægeforeningen er spørgsmålet om omskæring i Danmark hovedsageligt en etisk problemstilling.

»Det er Lægeforeningens opfattelse, at der ikke er klar videnskabelig konsensus om emnet. Der er ikke fuldstændigt klare sundhedsfordele, men der er formentlig heller ikke store risici for komplikationer ved operationen,« siger Lise Møller, der er formand for etisk udvalg i Lægeforeningen.

Lægeforeningen mener derfor, at omskæring uden medicinsk begrundelse på nuværende tidspunkt nærmere er et etisk spørgsmål end et videnskabeligt, forklarer Lise Møller.

»Når du behandler patienter, uanset om der er medicinsk årsag eller ej, skal patienten give sit informerede samtykke. Det står i sundhedsloven. Men da patienten i de her tilfælde er for ung, overgår det samtykke til forældrene,« forklarer hun.

Frygter konsekvenserne af et forbud

Lægeforeningen mener, at det er bedre, hvis patienten selv tager stilling, når han eller hun er blevet myndig, fremfor at forældrene tager beslutningen. Men de vil dog heller ikke anbefale et forbud:

»Vi synes, at det er meget vanskeligt at overskue konsekvenserne af et forbud, og vi frygter, at et forbud vil gøre, at indgrebet kommer til at ske under mere usikre forhold. Derfor vil vi hellere gå dialogens vej. Vi kan blandt andet se, at man i dag omskærer færre i USA end tidligere, og i muslimske kulturer omskærer man også færre eller senere i livet,« siger hun.

Alle forskerne i artiklen her ønsker dog mere forskning, som kan belyse det sundhedsvidenskabelige aspekt af omskæring.

Vi har herunder til slut samlet, hvad to danske forskere vil fremhæve som den mest væsentlige forskning på området indtil videre. Det kan du læse om i boksene nedenfor.