Hospital indrapporterede ikke dødsfald og alvorlige medicinskader
Fejl og utilsigtede hændelser i medicineringen på landets sygehuse skal ifølge loven indrapporteres, men det sker langt fra altid, viser ny forskning.
utilsigtede hændelser medicineringsfejl

Forskere mener, at der er behov for at indføre nye værktøjer til at opdage fejlmedicinering på landets sygehuse, så personalet kan erkende fejlene - og undgå dem fremover. (Foto: Shutterstock) 

Forskere mener, at der er behov for at indføre nye værktøjer til at opdage fejlmedicinering på landets sygehuse, så personalet kan erkende fejlene - og undgå dem fremover. (Foto: Shutterstock) 

Hver dag sker der fejl i medicineringen på landets sygehuse, og konsekvensen kan i værste fald være alvorlige bivirkninger eller døden.

Ifølge loven skal alle fejl og utilsigtede hændelser ved medicineringen indrapporteres til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, men ny forskning viser, at det langt fra altid sker. Ved at gennemgå journaler fra Aarhus Universitetshospital fandt forskerne i løbet af en tre måneders periode hele to dødsfald, hvor »fejl skete, som kan have bidraget til eller resulteret i patientens død,« lyder det i studiet.

Ingen af dødsfaldene var imidlertid blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og patientjournalerne tyder på, at lægerne slet ikke havde opdaget, at dødsfaldene kunne være resultatet af en utilsigtet hændelse i medicineringen. Det beskrives i studiet som »alarmerende.«

»Begge dødsfald var tilfælde, hvor patienterne havde fået for meget blodfortyndende medicin og døde af blødninger. Man kan aldrig fuldstændig undgå, at den slags utilsigtede hændelser sker på sygehusene, men det er vigtigt, at de bliver erkendt og indrapporteret, så vi kan lære af vores fejl og undgå, at det sker igen,« siger lektor og overlæge Lars Peter Nielsen, som er en af forskerne bag det nye studie.

Otte patienter i livsfare

Ud over de to dødsfald fandt forskerne også frem til otte patienter på hospitalet, som i løbet af samme tremåneders periode havde fået livstruende bivirkninger af deres medicin – bivirkninger, som vel at mærke kunne have været undgået ved korrekt medicinering, mener forskerne.

10 alvorlige, utilsigtede  hændelser

I studiet finder forskerne 10 patienter, som blev udsat for 'alvorlige, utilsigtede hændelser'. De kategoriseres som:

  • Otte tilfælde, hvor »fejl skete, som krævede indgriben, som var nødvendig for at opretholde livet.« Fem af patienterne fik vejrtrækningsproblemer efter at have fået lægemidler såsom morfin, epilepsimedicin eller beroligende medicin. Tre af patienterne fik livstruende blødninger efter at have fået blodfortyndende medicin.
  • To tilfælde, hvor »fejl skete, som kan have bidraget til eller resulteret i patientens død.« I begge tilfælde døde patienterne af blødninger efter at have fået blodfortyndende medicin.

Kilde: Journal of Patient Safety

Heller ikke disse otte patienter var blevet indrapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

»Jeg tror ikke, det er af ond vilje, at det ikke indrapporteres. Jeg tror, det er en manglende erkendelse af, at noget gik galt, som rent faktisk kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen, som er lektor ved Institut for Biomedicin på Aarhus Universitet og overlæge ved Klinisk Farmakologisk Afdeling på Aarhus Universitetshospital.

Forskerne understreger, at de ikke ønsker at hænge nogen ud men derimod pege på et generelt problem, hvor fejl og utilsigtede hændelser ved medicinering ikke bliver opdaget og indrapporteret.  

»Der er absolut ingen grund til at tro, at problemet ikke er generaliserbart, når man tager den eksisterende dokumentation i betragtning,« lyder det i det nye studie, hvor der henvises til flere undersøgelser, som er kommet frem til lignende resultater.

Et generelt problem

Lars Peter Nielsen påpeger, at medicineringsfejl generelt udgør en væsentlig udfordring for sundhedssystemet og ikke mindst for de patienter, det går ud over.

»Vi ved ikke præcist, hvor stort omfanget af problemet er. Men der findes et gammelt studie, hvor man kan se, at omkring tre-fire procent af alle indlæggelser på landets sygehuse skyldes forebyggelige medicinrelaterede hændelser – altså de sker på grund af medicin og kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen og tilføjer:

»Det betyder, at der virkelig er noget at komme efter, hvis man får sat fokus på problemet.«

Sidste år blev der ifølge Dansk Patientsikkerhedsdatabase indrapporteret 9.896 fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicineringen på landets sygehuse. Professor Jakob Kjellberg, som også forsker i utilsigtede hændelser, bekræfter, at tallene kun er »toppen af isbjerget.«

»Det er et område, som er ret underbelyst, men blandt fagfolk er man udmærket klar over, at det langt fra er alle tilfælde af fejlmedicinering, som bliver indberettet,« siger Jakob Kjellberg, som er professor og programleder på det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE).

Han er enig i, at det ikke nødvendigvis er ond vilje, at utilsigtede hændelser ikke bliver indrapporteret, men derimod en manglende erkendelse af, at der rent faktisk er sket en fejl i forbindelse med medicineringen.

»Det kan handle om, at man har en travl hverdag på sygehuset og ikke er fokuseret på at stoppe op og se på, om noget kunne være gjort anderledes. Men i nogle tilfælde kan det måske også handle om, at man ikke har lyst til at indrømme, at man har begået en fejl,« siger Jakob Kjellberg, som ikke har været en del af den nye undersøgelse.

medicinskader utilsigtede hændelser medicineringsfejl medicinfejl sygehuse

I dag får mange patienter 10 eller flere forskellige slags medicin, og det kan være svært for en travl læge at gennemskue, om de mange piller tilsammen kan føre til skader. Der bør indføres nye metoder til at opdage fejlene, mener forskere. (Foto: Shutterstock)

Komplicerede sager

Medicinfejl

Sidste år blev der i alt indrapporteret 90.661 tilfælde af medicineringsfejl (utilsigtede hændelser i kategorien ’medicinering, herunder væske’) til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Heraf var:

- 75.455 tilfælde sket i kommunerne (plejehjem, hjemmepleje o.lign.)
-  9.896 tilfælde sket på landets sygehuse
- 5.105 tilfælde sket i andre regionale institutioner end sygehusene
- 202 tilfælde sket i privat regi.

Kilde: Dansk Patientsikkerhedsdatabase, Årsberetning 2016

De 10 sager, som forskerne finder frem til i det nye studie, er ifølge overlæge Lars Peter Nielsen alle »alvorlige, utilsigtede hændelser.« Men forskerne understreger, at det er komplicerede sager, hvor det kan være svært at gennemskue, at patienten har fået en uhensigtsmæssig medicinering - blandt andet fordi der er tale om ældre patienter, som får mange forskellige slags medicin.

»I den her slags tilfælde kan det være svært at opdage, at der er sket en utilsigtet hændelse. Derfor foreslår vi, at der er behov for supplerende værktøjer til at få fanget komplicerede medicineringshændelser, så vi kan blive bedre til at undgå dem,« tilføjer Marianne Lisby, som også er medforfatter til artiklen og lektor ved Center for Akutforskning på Aarhus Universitet.

Annemarie Hellebek, som har forsket i patientsikkerhed, har læst den nye undersøgelse og mener, at der er tale om »et godt tænkt studie.« Hun er enig i, at det er vigtigt at få indrapporteret medicineringsfejl - opmærksomheden på de utilsigtede hændelser og deres årsag kan nemlig mindske risikoen for, at de samme fejl sker igen, mener hun.

»Det handler ikke om at pege fingre af den enkelte person, som måske har begået en fejl, men om de systemer, som ligger bagved. Det kan for eksempel være en arbejdsgang på afdelingen, som ikke er særlig smart, og som skal laves om,« siger Annemarie Hellebæk, som er enhedschef for Kvalitet og Patientsikkerhed i Region Hovedstaden.

Professor: Vær varsom med at konkludere

Professor og overlæge ved Odense Universitetshospital Jesper Hallas har også læst studiet og er langt fra overrasket over resultatet.

Medicinskader på hospitalet

Det nye studie konkluderer, at 0,04 procent af alle indlæggelserne på hospitalet (26.176 indlæggelser) førte til skader på patienterne på grund af utilsigtede hændelser i medicineringen.

Forskerne påpeger dog, at deres metode muligvis ikke opsnapper alle tilfælde af utilsigtede hændelser i medicineringen.

Tidligere norske og finske studier har da også fundet en lidt højere forekomst af medicineringsskader, som er sket under hospitalsindlæggelser.

Kilde: Journal of Patient Safety

»Helt generelt er der ikke noget nyt i, at alle medicineringsfejl ikke bliver indberettet. Det ved vi godt i forvejen,« mener Jesper Hallas, som er overlæge og professor i klinisk farmakologi ved Odense Universitetshospital.

Han påpeger dog, at man skal være varsom med at konkludere, at der er sket deciderede fejl i forbindelse med de 10 hændelser, som det nye studie har fundet frem til.

»De ved ikke, om patienterne nødvendigvis er kommet til skade, som følge af fejl i medicineringen. For eksempel havde fem af dem alvorlige blødninger, men det er en almindelig kendt komplikation, når man bruger blodfortyndende medicin. Også selv om man har behandlet fuldstændig efter bogen og givet patienten en korrekt dosis,« siger Jesper Hallas.

Hvis en patient eksempelvis får en korrekt dosis blodfortyndende medicin, men alligevel dør af blødninger, skal det ifølge Jesper Hallas ikke indrapporteres som en utilsigtet hændelse – men derimod som en bivirkning ved medicinen.

»Når jeg læser studiet, tænker jeg, at nogle af de 10 patienter måske ligeså vel kunne have været indberettet til Bivirkningsnævnet i stedet for at være blevet karakteriseret som utilsigtede hændelser. Men i studiet kommer de slet ikke ind på, om de 10 tilfælde kunne være blevet indberettet som bivirkninger,« siger Jesper Hallas.

»Det er helt klart utilsigtede hændelser«

Studiets medforfatter Lars Peter Nielsen, som har læst patienternes journaler og dermed har et mere indgående kendskab til de enkelte sager, er imidlertid ikke i tvivl om, at de 10 sager bør karakteriseres som ’alvorlige utilsigtede hændelser’ – og ikke blot som hændelige bivirkninger ved medicinen.

»Det er helt klart utilsigtede hændelser, som relaterer sig til medicinen, og som burde have været indberettet. Du kan ikke sætte fingeren ned og sige, at her har nogen lavet en decideret fejl. Men der er helt klart sket ting, som kunne have været undgået. Når man læser i journalerne, kan man se, at patienterne fik nogle alvorlige symptomer, som kunne have været undgået,« siger Lars Peter Nielsen.

Utilsigtede medicinhændelser

I studiet undersøger forskerne forekomsten af ’Adverse drug events’, hvilket defineres som »en skade, som er resultatet af en medicinsk indgriben relateret til et lægemiddel.«

Ifølge forsker Lars Peter Nielsen er der tale om »patienter, der har fået medicin, som har ført til skader, der kunne have været undgået.«

Som eksempel nævner han en fiktiv patient, som får en alvorlig allergisk reaktion ved at få antibiotika.

Hvis patienten aldrig tidligere har fået antibiotika, kan man ikke vide, at han er allergisk over for lægemidlet. Der er ikke tale om en forebyggelig, utilsigtet hændelse - det kunne ikke have været undgået.

Hvis patienten derimod har fået antibiotika før, og man ved, at patienten ikke tåler lægemidlet, kunne skaden godt have været undgået. Der er tale om en forebyggelig utilsigtet hændelse - det kunne have været undgået.

Kilde: Lars Peter Nielsen

Men du har jo ikke selv mødt patienterne, du har kun gennemgået deres journaler. Hvordan kan du - alene ved at kigge i papirer - være i stand til at finde problemer i behandlingen, når lægerne, som har mødt patienterne og kender dem endnu bedre, ikke kunne se disse problemer?

»Det, synes jeg, også er mærkeligt. Jeg har jo ledt efter problemerne, og der er typisk tale om mange læger og flere specialer. Men nogle af de her tilfælde burde man helt klart tage ved lære af.«

Lektor Marianne Lisby, supplerer ham:

»Det er ikke sådan, at man kan sætte fingeren og sige ’her fik patienten en overdosis morfin’. Der kan være tale om små ændringer, hvor forskellige læger har justeret på medicinen, og som over tid har bidraget til skade på patienten. Altså en slags snigende hændelser, der ikke altid opdages af læger og sygeplejersker i situationen og derfor ikke bliver rapporteret til Patientsikkerhedsdatabasen,« siger lektor Marianne Lisby.  

Videnskab.dk har kontaktet ledelsen på Aarhus Universitetshospital, hvor undersøgelsen er foretaget, for at få svar på, hvordan hospitalet forholder sig til den nye undersøgelse.

Pressechefen oplyser, at hospitalsledelsen vil studere resultaterne af studiet og tage dem op i hospitalets kvalitetsorganisation.

Sådan har forskerne gjort

Forskerne bag det nye studie har gennemgået elektroniske patientjournaler for at finde utilsigtede hændelser. (Foto: Shutterstock)

Forskerne har taget udgangspunkt i alle patienter (26.176), som var indlagt i mere end 24 timer på Aarhus Universitetshospital over en tre måneders periode i 2012.

Forskerne valgte at fokusere på de patienter, som i løbet af de tre måneder enten uventet var døde (36 patienter) eller var blevet overført til en af hospitalets intensivafdelinger, uden at det var planlagt (105 patienter).

For at sortere yderligere i disse patienter brugte forskerne et søgeværktøj, kaldet trigger tools. Her bruger forskerne bestemte søgeord, – trigger-ord - som man i forvejen ved kan optræde i forbindelse med utilsigtede hændelser i medicineringen. I alt bongede 48 patienter ud i søgningen, idet der optrådte ’trigger’-søgeord i deres patientjournaler.

»Et søgeord kan for eksempel være Nalaxon. Det er et lægemiddel, som gives, hvis man har fået for meget morfin,« forklarer Marianne Lisby, som er en af forskerne bag det nye studie.

Hvis et trigger søgeord som ’Naloxon’ optræder i en patientjournal, er det imidlertid ikke nok til at konkludere, at der er foregået en utilsigtet hændelse. Derfor var forskerne nødt til minutiøst at gennemlæse alle 48 patientjournaler for at få et overblik over patienternes forløb.

»Hvis en patient har fået naloxon, kan det potentielt set godt være, fordi der er sket en utilsigtet hændelse, hvor patienten har fået for meget morfin. Men det kan for eksempel også være fordi patienten er morfin-misbruger, og personalet har givet ham naloxon for at redde ham. Så er der jo ikke tale om noget utilsigtet,« forklarer Marianne Lisby om metoden.

Til sidst havde forskerne frasorteret mere end 99 procent af de oprindelige patienter.

»Vi endte med at konkludere, at der var 10 patienter, hvor der var tale om en alvorlig utilsigtet hændelse. Otte af dem var livstruende tilfælde og to af dem døde,« siger lektor Lars Peter Nielsen og tilføjer:

»I samme periode er der ikke indberettet nogen alvorlige utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Så der er ikke nogen, som har erkendt det. Det betyder, at der helt klart er et læringsproblem.«

Forskerne understreger i studiet, at metoden muligvis ikke har opsnappet alle utilsigtede hændelser i perioden, da metoden blandt andet er begrænset af, hvilke søgeord der er blevet brugt.

Videnskab.dk Podcast

Lyt til vores seneste podcast herunder eller via en podcast-app på din smartphone.

Danske corona-tal

Videnskab.dk går i dybden med den seneste corona-forskning. Læs vores artikler i temaet her.

Hver dag opdaterer vi også de seneste tal.

Dyk ned i grafer om udviklingen i antal smittede, indlagte og døde i Danmark og alle andre lande.

Ny video fra Tjek

Tjek er en YouTube-kanal om videnskab, klima og sundhed henvendt til unge.

Indholdet på kanalen bliver produceret af Videnskab.dk's Center for Faglig Formidling med samme journalistiske arbejdsgange, som bliver anvendt på Videnskab.dk.


Ugens videnskabsbillede

Se flere forskningsfotos på Instagram, og læs her om, hvordan forskerne tog billedet af atomerme.