COVID-19 er en ny sygdom og er derfor omgærdet af mystik og stadige overraskelser – viden om pandemien og den udløsende virus, SARS-CoV-2, ændrer sig uge for uge.

Den begrænsede viden og store interesse for sygdommen fører naturligt til en masse hypoteser, som kan være mere eller mindre velbegrundede.

Her tager vi livtag med syv vigtige myter om pandemien og dens modellering.

Myte 1: Corona-epidemien er toppet i Danmark

Det er en udbredt myte, at kurven er knækket forstået på den måde, at epidemien er toppet i Danmark og vil dø ud med tiden. Det er naturligvis rigtigt i den simple forstand, at vi lige nu ser ganske få tilfælde af COVID-19.

Men i realiteten har vi kun udsat epidemien:

Virus er stadig til stede, og vi er stadig ikke immune, så hvis vi gik tilbage en verden, som den så ud i februar 2020, ville vi med sikkerhed få en voldsom og ukontrolleret epidemi i stil med dem, vi har set i blandt andet Sydeuropa og England.

Der findes ingen lande – end ikke de hårdest ramte – hvor epidemien har fået lov at gennemgå sit 'naturlige' forløb.

I realiteten ved vi ikke, hvordan den fulde epidemi ser ud, eller hvor længe den varer.

Vi ved, at det er nødvendigt at reducere det naturlige reproduktionstal med ca. 60 procent – altså hvor mange personer hver smittet i gennemsnit smitter – hvis vi skal undgå, at epidemien blusser op igen, uanset hvor langsomt vi genåbner samfundet. 

Det er ikke sikkert, at vi får en anden bølge af epidemien, men det kræver, at smitteopsporing og social afstand tilsammen vil levere den fornødne reduktion til at undertrykke epidemien, indtil en vaccine er til rådighed.

Kurven er altså ikke knækket i epidemiologisk forstand.

En endelig afslutning på pandemifasen får vi først, når en stor del af populationen er immun – enten på grund af immunitet efter naturlig smitte eller ved hjælp af en vaccine. 

Myte 2: 1-2 meters afstand er altid nok

For tiden diskuteres afstandsanbefalingerne heftigt, men ved visse aktiviteter er selv et par meters afstand måske ikke nok. Produktionen af aerosoler (små luftbårne dråber) er større ved brug af stemmen end ved almindelig vejrtrækning.

Jo kraftigere lyd, desto flere aerosoler – råben og sang er altså værre end almindelig samtale, hvilket sundhedsmyndighederne også gør opmærksom på, og Videnskab.dk har skrevet om i artiklen '1 eller 2 meters afstand? Her er, hvad forskningen viser om smittespredning'.

Noget tyder på, at aerosoler produceret ved sang kan være forbundet med superspredning af COVID-19. For eksempel mødtes et kor i Skagit County, Washington, til sang i starten af marts. Trods håndsprit i døren og regler for social afstand blev 87 procent (53 af de 61 sangere) smittet, og to døde.

Denne smitte blev spredt fra én person til de resterende 52!

Et lignende eksempel er set ved en gudstjeneste og fest i en kirke i Calgary i Canada, hvor 59 procent (24 af 41) af deltagerne blev smittet på trods af, at de holdt to meters afstand og var grundige med håndhygiejnen.

Et eksperimentelt studie fandt, at SARS-CoV-2 (årsag til sygdommen COVID-19) i lighed med SARS-CoV, som forårsagede SARS-udbruddet i 2003, kan forblive luftbåren og smittefarlig i mindst tre timer under laboratorieforhold.

Vi konkluderer, at såvel eksperimenter som epidemiologiske erfaringer peger på, at superspredning af COVID-19 kan finde sted under særlige forhold.

For SARS er superspredning helt veldokumenteret, og det var en stor udfordring i nedkæmpelsen af epidemien. Der er således situationer, hvor selv ikke to meters afstand er nok til at forhindre udbredt smitte, selv om ingen tilstede har synlige symptomer på smitten.

Hvor hyppigt dette sker, ved vi ikke. 

Myte 3: Der er få smittede, så reproduktionstallet må være lavt

I infektionsepidemiologi plejer man at skelne mellem reproduktionstallet (effective reproduction number, Re) og smittetrykket (force of infection).

Re er det gennemsnitlige antal af nye tilfælde per oprindeligt tilfælde og beskriver epidemiens evne til at vokse. Hvis Re er 1,1 vokser epidemien, og hvis Re er 0,9 går den langsomt i sig selv. 

Smittetrykket er risikoen for at blive smittet og afhænger af, hvor mange smitsomme personer der er på den givne dag.

Uheldigvis er man i debatten – det gælder både sundhedsmyndigheder, politikere og medier – begyndt at bruge ordet 'smittetryk' som synonym med Re, men de to størrelser hænger ikke sammen på en simpel måde.

Hvis vi hver dag har 500 nye smittede, betyder det, at Re er 1, fordi hver smittet person giver anledning til netop én ny smittet person. 

Re ville også være 1, hvis vi hver dag kun har fem nye tilfælde, fordi hver smittet person så i gennemsnit giver anledning til netop én ny smittet.

Men risikoen for at blive smittet, det vil sige smittetrykket, er 100 gange højere i det første scenarie, fordi der er 100 gange flere smitsomme personer.

Den forskel oplevede norditalienerne, som ved hjælp af karantænen hurtigt opnåede en Re omkring 1 – sundhedssystemet blev alligevel i en periode overbelastet af det høje smittetryk.

Hvis vi skal skabe en situation, hvor risikogrupperne kan genoptage et mere normalt liv, er det altså ikke nok, at Re er under 1 – vi skal også sørge for, at antallet af syge og dermed smittetrykket er lavt.

Myte 4: Børn og unge spiller ingen rolle for epidemien

For unge (over 15 år) er der meget lidt tvivl om, at de kan smittes og sprede sygdommen på lige fod med voksne.

Det bedste studie, vi er bekendt med, er lavet på et fransk gymnasium, hvor ca. 40 procent af eleverne og lærerne havde antistoffer mod SARS-CoV-2 efter et udbrud på skolen.

Tallene blandt de unges familiemedlemmer var omtrent 10 procent, mens det kun var 3 procent i det omgivende samfund. Den sekundære smitterate på 10 procent svarer fint til raten for voksne i tilsvarende husstandsanalyser.

Et kinesisk studie har ligeledes vist ekstremt hurtig smittespredning blandt en gruppe unge i alderen 16-23.

Yngre børns rolle i epidemien er fortsat omdiskuteret. Der er to vigtige pointer at adskille:

• Hvor modtagelige er børn for infektion?

• Hvor smitsomme er børnene?

Hvor modtagelige er børn for infektion?

Børn går næsten altid under radaren, da de sjældent bliver syge nok til at blive PCR-testet for corona og dermed registreret i statistikkerne over COVID-19.

Og hvis barnet testes som led i for eksempel et familiestudie, er det svært at vide, hvornår det skal testes, da man ikke kan lade sig vejlede af symptomerne, hvis barnet er asymptomatisk.

De fleste studier, vi er bekendt med, tyder på lavere smitte hos børn under 15, men i et kontaktstudie fra Kina blev børn smittet med samme sandsynlighed som voksne i hjemmet. 

Screeningsresultater fra Island tyder på lavere smitte blandt yngre børn, men studiet er fra en meget tidlig fase af epidemien, hvor børn måske har været mindre eksponeret for smitte end voksne.

Ligeledes har studiet sandsynligvis overestimeret sygdomsforekomsten i den generelle befolkning, da det ikke var en tilfældig stikprøve, men en 'åben screening'.

Derudover har man for nyligt opdaget et udbrud i en børnehave i Canada, hvor 12 af 27 børn samt 4 ansatte var smittet.

Det bedste studie om yngre børns modtagelighed er lavet i Spanien. Dette studie peger på, at modtageligheden hos yngre børn er noget lavere end hos voksne baseret på, at de havde lavere forekomst af antistoffer i blodet.

Studiet tager dog ikke højde for, om antistofresponsen er anderledes hos børn end hos voksne. I det spanske studie ses et tydeligt skel, som tyder på, at børn over ca. 10-årsalderen er næsten lige så modtagelige som voksne.

Dette svarer til resultater fra Norge, hvor den højeste smitterate blandt alle aldersgrupper er fundet i aldersgruppen 10 til 19 år.

For at opnå endelig klarhed om børnenes relative modtagelighed i forhold til andre aldersgrupper, må vi have flere studier med både PCR- og antistof-tests baseret på stikprøver i hårdt ramte områder, og som inkluderer alle aldersgrupper.

Og så skal vi have mere viden om børnenes antistofrespons.

Hvor smitsomme er børnene?

I et tysk tudie havde smittede børn høj forekomst af virus i de øvre luftveje – kun lidt lavere end voksne, hvilket tyder på, at børn kan smitte lige såvel som voksne.

En række familiestudier rapporterer, at børn sjældnere end voksne er de første smittede i husstanden. Baseret på dette konkluderer studierne, at det ikke er børnene, der bringer smitten ind i hjemmet.

Denne type studier anser vi imidlertid for voldsomt biased, idet en smittet familie først opdages, når en person i familien udviser symptomer – og dette er som regel en voksen. 

Hvis den første smittede er et barn, opdages det ikke i dette design, da barnet typisk er asymptomatisk.

Øjensynligt har genåbningens fase 1 kun medført en lav stigning i reproduktionstallet. Da mindre børn (under 12 år) udgjorde det største bidrag til genåbningen, tyder de danske erfaringer indtil videre på, at mindre børn ikke bidrager meget til smittespredningen med de nuværende foranstaltninger.

Klarhed er helt central for at forstå effekten af skolelukninger til kontrol af epidemien, og vi håber at følge op på emnet i en fremtidig artikel.

Vi ved endnu ikke præcist, hvad børnenes rolle bliver i denne pandemi, men det er alt for tidligt at skrive dem ud af ligningen.  De ret strikse krav til skoler og daginstitutioners indretning under første fase skal ses i lyset af denne usikkerhed.

Børn er modtagelige for smitte, men det ser ud til, at yngre børn smittes i mindre grad end ældre børn (og voksne). (Foto: Shutterstock)

Myte 5: Alle kontakter betyder lige meget

Personer, der har mange kontakter, bidrager uforholdsmæssigt meget til smittespredningen. Faktisk bidrager 1 person med 10 daglige kontakter 100 gange så meget til smittespredningen som 1 person med 1 daglig kontakt, og 1 person med 10 kontakter bidrager 10 gange så meget til smittespredningen som 10 personer med 1 kontakt hver. 

Det skyldes, at antallet af kontakter skal tælles to gange: For det første er risikoen større for at blive smittet, og for det andet er evnen til at sprede smitten også større.

Det er forklaringen på, at der har været så meget fokus på de liberale erhverv. Ansatte i disse brancher har nemlig i kraft af deres arbejde mange flere daglige kontakter med andre mennesker end gennemsnitsdanskeren.

Det betyder, at det kan være ret misvisende at forsøge sig med gennemsnitsberegninger om kontaktmønstre, når man skal vurdere effekten af åbninger af samfundet. 

Myte 6: Repræsentative PCR-tests holder fingeren på pulsen

COVID-19 er heldigvis en ret sjælden sygdom i Danmark. Der er i øjeblikket maksimalt 5.000-10.000 danskere, som er smittet med COVID-19 og kan teste positivt ved PCR-test (se beregning i faktaboks), så hvis man udvælger en tilfældig dansker, vil man kun finde en smittet person 1-2 ud af 1.000 gange.

De aktuelle hospitalsindlæggelser viser, at der er fire gange så mange smittede øst som vest for Storebælt. Men selv hvis man tog 5.000 prøver i Vestdanmark, ville man kun finde 2-4 smittede, og den statistiske usikkerhed ville være 3-4. 

Det gør det næsten umuligt at se en eventuel stigning i antallet af smittede, før epidemien har vokset sig stor selv med meget raffinerede statistiske metoder.

Idéen om at udvælge testpersoner tilfældigt lyder umiddelbart besnærende, men det er en myte, at metoden kan bruges til at følge udviklingen af corona-epidemien i Danmark.

Det er et grundvilkår i infektionsepidemiologi, at undersøgelse af tilfældigt udvalgte personer er en umulig strategi. I stedet benytter man kendskab til sygdommens smitteveje til at udpege særlige grupper med høj risiko for at blive smittet. 

Hvis man for eksempel vil følge udbredelsen af HIV i Danmark, bør man koncentrere indsatsen omkring mænd, der har sex med mænd samt eventuelt udvide med andre personer, der har været i kontakt med klinikker for kønssygdomme. 

Her er der ingen grund til at undersøge enlige kvinder i 60-årsalderen!

Nogle faggrupper bør testes langt mere end andre

For COVID-19 er man nødt til at gøre sig lignende overvejelser. Dens smitteveje fortæller os, at personer med mange tætte kontakter til andre mennesker har højest risiko for at blive smittet.

Vi skal altså lede mest i områder med høj befolkningstæthed. I disse områder skal vi for eksempel teste ansatte i detailhandlen, frisører og politibetjente. 

Også pædagoger og folkeskolelærere er gode kandidater, hvis vi tror, at børn under 10 år kan smitte. Aflivningen af myte 2 (1-2 meters afstand er ikke altid nok) indikerer, at vi også bør teste blandt for eksempel kirkegængere og bargæster i de store byer.

Med en stikprøve, der er udvalgt efter disse principper, vil man antagelig kunne finde 10 gange så mange smittede som ved en tilfældig stikprøve, og dermed bliver det lettere at følge ændringer i antallet af smittede. 

Der er ingen grund til at teste hjemsendte kontoransatte i Nordjylland!

De repræsentative undersøgelser blev udviklet til valgprognoser og markedsundersøgelser, og det er de utvivlsomt gode til, men til PCR-overvågning af COVID-19 i Danmark er repræsentative undersøgelser helt uegnede.

Myte 7: Masker virker ikke

Mange lande (og nu EU som helhed) anbefaler eller påbyder brug af masker. Disse anbefalinger hviler primært på en hypotese om 'source control'. Tanken er, at en person med maske i mindre grad smitter andre end en person uden maske, fordi man bremser smittekilden.

Stofmasker såvel som kirurgiske mundbind stopper nemlig en væsentlig del af de store dråber i udåndingen. Inden dråberne når fra afsenderen til andre personer, er dråberne blevet mindre under deres vej gennem luften. 

Masker uden særligt filter kan ikke holde små dråber tilbage, så de beskytter dårligt mod at modtage dråbeinfektionen. Obligatorisk brug af maske er særligt velegnet for en sygdom som COVID-19, hvor mange smittespredere ikke selv er klar over, at de smitter.

Anbefalingerne bygger primært på forsøg fra laboratorier og hospitaler, og der foreligger ingen klare bud på, hvor godt masker vil fungere på samfundsniveau.

Det er dog heller ikke afgørende – fra et klinisk perspektiv synes eksempelvis 30 procent effektivitet lavt, men fra et populationsperspektiv er 30 procent effektivitet en stor hjælp til at nedbringe en epidemi – det svarer til op mod 1/3 af den smittereduktion, vi lige nu opnår gennem social afstand.

Det er næsten umuligt at dokumentere effekten af source control ved randomiserede forsøg, idet effekten ikke kan måles hos bæreren, men kun på omgivelserne.

Det er langt nemmere at undersøge, hvor meget masker eventuelt beskytter bæreren mod smitte fra det omgivende samfund.

Denne viden får vi måske fra det danske forsøg, hvor 3.000 deltagere skal bære mundbind, og 3.000 deltagere er kontrolpersoner. Forsøget adresserer dog ikke den centrale begrundelse for at anvende masker. 

Syv foreløbige konklusioner

Vi kan opsummerende ovenstående mytedrab i følgende syv konklusioner:

• Epidemien er ikke toppet epidemiologisk set, for vi er meget langt fra flokimmunitet
• 1-2 meters afstand er ikke altid nok
• Et lavt reproduktionstal gør det ikke alene, vi skal også have et lavt smittetryk (få smittede), hvis det skal være nogenlunde sikkert for risikogrupperne at bevæge sig ud i samfundet
• Børn er modtagelige for smitte, men det ser ud til, at yngre børn smittes i mindre grad end ældre børn (og voksne). Meget tyder på at små børn kun bidrager lidt til smittespredningen.
• Personer med mange daglige kontakter bidrager markant mere til smittespredningen
• Repræsentative PCR-tests giver os ikke et godt overblik over udviklingen af COVID-19
• Masker beskytter andre mod, at du smitter dem – vi kender dog ikke effekten på samfundsniveau

Lone Simonsens og Viggo Andreasens arbejde med matematiske pandemi-modeller er støttet af Carlsbergfondet. De er begge medlemmer af ekspertgruppen, som udarbejder modelscenarierne for, hvordan Danmark kan genåbnes.