Professor: Advarsler mod hjemmefødsler mangler evidens
Sundhedsstyrelsen ignorerer studier, der viser, at fødsler uden for sygehuset kan være både sikre, billigere og give bedre oplevelser, lyder det.
en nyfødt baby griber om mors finger efter hjemmefødsel

Hjemmefødsler og fødsler på fødeklinikker uden for sygehusene er både sikre og ofte lig med færre indgreb over for mor og barn. De er endda også billigere. Alligevel peger Sundhedsstyrelsen de førstegangsfødende i retning af sygehuset. (Foto: Shutterstock)

Hjemmefødsler og fødsler på fødeklinikker uden for sygehusene er både sikre og ofte lig med færre indgreb over for mor og barn. De er endda også billigere. Alligevel peger Sundhedsstyrelsen de førstegangsfødende i retning af sygehuset. (Foto: Shutterstock)

I Danmark er der godt 60.000 fødsler om året, heraf omkring 40.000 forventet ukomplicerede lav-risikofødsler. Det vil sige fødsler, hvor der ikke forventes at være behov for lægelig indblanding, for eksempel kejsersnit.

Nedenstående handler om disse fødsler og altså ikke om de komplicerede graviditeter og fødsler.

Kvinder kan i Danmark i princippet vælge mellem fire fødesteder. To af dem er på sygehuset, nemlig:

  • På sygehusafdelingen eller på en fødeklinik i afdelingen.

De to øvrige fødesteder ligger uden for sygehuset:

  • Hjemme eller på en jordemoderledet, fritstående fødeklinik.

Over 95 procent af kvinderne følger Sundhedsstyrelsens princip om, at der for en sikkerheds skyld skal være en fødselslæge til stede, og vælger at føde på sygehusafdeling.

Jeg ved ikke, hvor dette princip stammer fra – det er i hvert fald ikke evidensbaseret.

I boksen under artiklen kan du læse Sundhedsstyrelsens svar på den kritik, der bliver fremført i artiklen.

Fakta
Om Forskerzonen

Denne artikel er en del af Videnskab.dk’s Forskerzonen, hvor forskerne selv formidler deres forskning, viden og holdninger til et bredt publikum – med hjælp fra redaktionen.

Forskerzonen bliver udgivet takket være støtte fra vores partnere: Lundbeckfonden, Aalborg Universitet, Roskilde Universitet og Syddansk Universitet og Region Hovedstaden.

Forskerzonens redaktion prioriterer indholdet og styrer de redaktionelle processer, uafhængigt af partnerne. Læs mere om Forskerzonens mål, visioner og retningslinjer her.

Er der grundlag for at advare førstegangsfødende?

Sundhedsstyrelsen har udstedt anbefalinger til fødetilbud, som vedrører fire ovennævnte fødesteder.

Heri sidestiller Sundhedsstyrelsen de to fødesteder uden for sygehus, og førstegangsfødende skal advares om forøget risiko for sjældne men alvorlige fødselsrelaterede komplikationer ved fødsler hjemme og på klinik.

Anbefalingerne tilstræber at være evidensbaserede, det vil sige, at de virkninger og bivirkninger, der oplyses for de forskellige fødesteder, skal være dokumenterede i videnskabelige studier.

Lodtrækningsstudier foretrækkes, men hvis sådanne ikke findes i fornødent omfang, bruges gode observationelle studier. Evidens kan sammenfattes i metaanalyser, hvor data fra de bedste studier puljes sammen. Derved opnås større statistisk styrke.

Når jeg læser studierne, der ligger til grund for anbefalingerne, finder jeg evidens for, at hjemmefødsler og fødsler på fritstående fødeklinikker er lige så sikre for barnet som fødsler på sygehus, både for den førstegangsfødende og flergangsfødende. Ligeledes er der evidens for færre indgreb over for barn og mor.

Sundhedsstyrelsens anbefaling om at advare førstegangsfødende mod fødsel uden for sygehus er ikke evidensbaseret. Man kunne lære af anbefalinger i England, som er mere nuancerede og evidensbaserede.

Anbefaling bygger på ét enkelt studie  

Sundhedsstyrelsen anbefaler, at førstegangsfødende informeres om en forøget risiko for fødselsrelaterede komplikationer ved hjemmefødsel.

Den anbefaling er baseret på et enkelt engelsk studie med 64.538 kvinder publiceret i 2011, hvor man registrerede, om en eller flere af følgende komplikationer forekom under fødslen: dødfødsel, død inden for første leveuge, hjerneskade, blokering af luftveje, brækket overarmsknogle eller kraveben og skade på nerve ved skulder.

Studiet viste samme komplikationshyppighed for både førstegangs- og flergangsfødende ved fødsel på fødeafdeling, afdelingstilknyttet klinik og fritstående klinik. Ved hjemmefødsler var der en øget hyppighed for førstegangsfødende men ikke flergangsfødende.

Ved hjemme- og klinikfødsler fandt studiet, at der var færre indgreb og færre skader på mor, som for eksempel bristninger i mellemkødet, end der var ved sygehusfødsler, og ligeledes var sandsynligheden for normal vaginalfødsel højere ved fødsler uden for sygehus.

Et senere dansk studie har bekræftet det engelske studie, men dette danske studie inkluderer også ikke-planlagte hjemmefødsler, og resultatet vil derfor ikke medtages i senere metaanalyser.

13 øvrige studier ignoreres

Det engelske studie indgår som 1 ud af 14 studier i en metaanalyse publiceret i 2019. Studierne er fra 10 forskellige vestlige lande.

Af metaanalysen fremgår, at det engelske studie er det eneste af de 14 studier, som viser forøget risiko for komplikation for barnet for førstegangsfødende, der har valgt hjemmefødsel. Det gør de resterende 13 ikke. Metaanalysen dokumenterer således, at komplikationsrisici under fødsel for barnet er de samme, uanset fødested, for både første- og flergangsfødende.

Derimod forekom både kritisk Apgar-score (et pointsystem, der bruges til at vurdere det nyfødte barns tilstand umiddelbart efter fødslen) og overførsler til intensivbehandling hyppigere ved sygehusfødsler for flergangsfødende end ved fødsler uden for sygehuset.

Sundhedsstyrelsen valgte overraskende at ignorere metaanalysen og 13 velgennemførte studier og alene tillægge et enkelt afvigende studie vægt ved anbefalingen vedrørende hjemmefødsler i Danmark.

Det er ikke evidensbaseret praksis.

Sikkerhed for mor og barn på fødeklinik

Ydermere udstrækker Sundhedsstyrelsen advarslen til førstegangsfødende, som vælger fritstående klinik.

Det engelske studie viser ellers 9 procent lavere risiko for komplikation under fødslen, inklusiv død, ved fødsel på fritstående klinik end på sygehus for både første- og flergangsfødende.

Forskellene er ikke statistisk signifikante, men at Sundhedsstyrelsen pålægger danske sundhedspersoner at advare om højere risiko for førstegangsfødende på fritstående fødeklinikker er kontraevident. Hvad svarer sundhedspersonen, hvis kvinden beder om evidens?

Evidensen om forløb og sikkerhed for barn og mor ved fødsler på fødeklinikker i forhold til fødsler på sygehuse er senest sammenfattet i en metaanalyse publiceret i 2018.

I metaanalysen indgår data fra 25 studier, herunder ovenstående engelske, et dansk kohortestudie og to norske studier fra henholdsvis 2009 og 2011, det sidste et randomiseret kontrolleret forsøg. Disse studier og metaanalysen viser ingen forskelle i risici for dødfødsel, død i første leveuge eller overførsel til neonatal intensiv afdeling.

De fødende kvinder fra sygehusafdelingerne har højere risiko for bristninger i mellemkødet, men ellers konstateres der ikke forskelle for kvinderne.

Normal vaginalfødsel er hyppigere, og fødsel med indgreb og kejsersnit er sjældnere ved fødeklinikfødsler.

En senere gentaget analyse af ovennævnte danske kohortestudie bekræftede, at »kvinder, som vælger at føde på fritstående fødeklinik, har signifikant større chance for en spontan, ukompliceret fødsel med godt resultat for både mor og barn end kvinder, som vælger at føde på sygehus.«

Kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg

Ovenstående har fokuseret på fødested. Fødslen er en del af den samlede svangreomsorg, der omfatter graviditeten, selve fødslen og perioden efter.

De gravide kvinder foretrækker ofte én jordemoder i dette forløb som gennemgående sundhedsperson, og som hun føder med. Det foretrækker jordemødrene også og gerne under deres ledelse.

Man har i en ny oversigtsartikel kaldt det for kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg.

Jeg ved faktisk ikke, hvor udbredt dén svangreomsorgsmodel er i Danmark, men den synes at være den drivende filosofi bag eksempelvis fødeklinikken i Roskilde.

Scorer højest på alle parametre

I 2016 publicerede Cochrane Library en metaanalyse af data fra 15 lodtrækningsstudier, omfattende i alt 17.674 kvinder, hvor kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg sammenlignes med andre omsorgsmodeller.

Metaanalysen viser, at chancen for, at kvinden føder med en kendt jordemoder, er syv gange højere ved kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg end ved andre omsorgsformer. Den viser også:

  • 16 procent lavere risiko for fosterdødsfald og dødsfald i første leveuge
  • 24 procent færre for tidlige fødsler
  • 5 procent flere normalfødsler
  • 10 procent færre fødsler med hjælpemidler
  • 15 procent færre fødsler med bedøvelse
  • 16-20 procent færre fødsler med behov for at prikke hul på fosterhinde og klippe i mellemkødet.

For andre udfald findes også forskelle, men de er ikke statistisk signifikante.

Mor og partners tilfredshed er konsekvent højere end for de andre svangreomsorgsmodeller under et, og mødre i kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg rapporterer om bedre smertekontrol, hyppigere stolthed efter fødsel og bedre mestring fysisk og følelsesmæssigt.

Modellen reducerer formentlig også social ulighed i fødselskomplikationer.

Og det er billigere!

Cochrane-metanalysen konkluderer også, at kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg er billigere end andre modeller.

Det bekræftes i et nyere belgisk studie, som konkluderer, at kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg gennemsnitligt er 3.300 kr. billigere pr. forløb.

Det er også vist i norske, engelske, og australske studier, at hjemmefødsler og fødsler på fritstående fødeklinikker er billigere end sygehusfødsler. Blandt andet fordi der forekommer færre indgreb.

Jeg er ikke bekendt med danske omkostningsstudier, men det danske kohortestudie viste signifikant flere og hyppigere indgreb under fødsler på sygehus, så fødsler uden for sygehus vil nok også være billigere end fødsler på sygehus i Danmark.

Tør vi gå nye veje i svangreomsorgen?

Vi diskuterer i disse år grænserne i vores sundhedsvæsen. Hvilke undersøgelser og behandlinger skal forblive på de store, specialiserede hospitaler, og hvad kan flyttes uden for og tættere på borgeren – det nære sundhedsvæsen?

Tør vi indtænke svangreomsorgen og fødsler i den diskussion? Og tør vi tænke evidensbaseret?

Ved at vælge kontinuert, jordemoderledet svangreomsorg og understøtte et velinformeret valg om fødested kan vi opnå mindst samme sikkerhed for barnet, færre generende indgreb for moderen, bedre fødselsoplevelser og større tilfredshed hos mor og partner.

Og vi sparer en masse kroner, som vi i dag spilder på high-tech omsorg og fødsler.

Mon ikke også mange af de jordemødre, som i frustration har forladt faget, så vil vende tilbage?

Ovenstående data bør også indgå i Lægevidenskabelige Selskabers Vælg Klogt kampagne til støtte for bedre prioritering af sundhedsvæsenets ressourcer.

Forfatteren ønsker at takke jordemoder og lektor Rikke Damkjær Maimburg, Institut for Klinisk Medicin, AU, for hjælp ved nogle af de mange svære termer.

Sundhedsstyrelsen svarer på kritik

Sundhedsstyrelsen takker for bidraget fra Professor fra SDU, Jes Søgaard. Fødeområdet er et vigtigt område, som med god grund optager både borgere, politikere og fagfolk.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet 'Anbefalinger til organisering af fødeområdet' i en tværfaglig arbejdsgruppe.

I den forbindelse blev der udarbejdet en systematisk litteraturgennemgang, som blev drøftet i en mindre arbejdsgruppe med repræsentanter for hhv. Jordemoderforeningen og Dansk Selskab for Gynækologi og Obstetrik, en professor i gynækologi og obstetrik, en professor i jordemodervidenskab og reproduktionsepidemiologi, samt Sundhedsstyrelsens sagkyndige inden for området.

Anbefalingerne er blevet til på baggrund af dels en litteraturgennemgang af den videnskabelige litteratur, dels faglig rådgivning fra en bredt sammensat arbejdsgruppe bestående af både sundhedsprofessionelle og planlæggere med stor indsigt i fødeområdet.

Som Jes Søgaard påpeger i sit indlæg, er evidensen ikke så robust, som man kunne ønske, og heller ikke entydig på alle områder. Det gælder også for spørgsmålet om førstegangsfødende.

Det er et generelt vilkår for arbejdet med mange af Sundhedsstyrelsens faglige anbefalinger, og i tilfælde med uenighed eller ikke entydig evidens har styrelsen vurderet på baggrund af rådføring med arbejdsgruppe og sagkyndige, hvad der ud fra en faglig national betragtning er mest hensigtsmæssigt.

Den gravide har ret til at vælge, hvor hun vil føde, og hvilke tilbud i forbindelse med fødslen, hun vil tage imod. I den sammenhæng er det vigtigt, at den gravide får den nødvendige information for at beslutte, hvor hun gerne vil føde.

Vurderingen af og rådgivningen om valg af fødested bør foregå med inddragelse af den gravides situation og ønsker. Der bør desuden tages udgangspunkt i den gravides paritet.

Således vurderer Sundhedsstyrelsen, at førstegangsfødende bør informeres om, at der for førstegangsfødende i en del tilfælde vil være behov for en overflytning til fødeafdeling, og der kan være en øget risiko for sjældne, men alvorlige komplikationer hos barnet ved hjemmefødsel, men at den forøgede risiko i absolutte tal er lille.

Gennemgangen af det faglige grundlag findes i Anbefalinger for organisering af fødetilbud (sst.dk), der også indeholder et bilag 3, der gennemgår og vurderer den tilgængelige litteratur, herunder hvilke studier der er valgt til og fra og med hvilken begrundelse.

Alle må bruge og viderebringe Forskerzonens artikler

På Forskerzonen skriver forskere selv om deres forskning. Vi mener, det er vigtigt, at alle får mulighed for at læse om forskning fra forskerens egen hånd.

Alle må derfor bruge, kopiere og viderebringe Forskerzonens artikler udfra følgende enkle krav:

  • Det skal krediteres: 'Artiklen er oprindelig bragt på Videnskab.dk’s Forskerzonen, hvor forskerne selv formidler'. Hvis artiklen bringes på web, skal der linkes til artiklen på Forskerzonen.
  • Artiklen må ikke redigeres og skal bringes i fuld længde (medmindre andet aftales med forskeren).
  • Du skal give forskeren besked om, at du genpublicerer.
  • Artikler, som er oversat fra The Conversation, skal have indsat en HTML-kode til indsamling af statistik i bunden. HTML-koden finder du i den originale artikel på The Conversations hjemmeside ved at klikke på knappen "Republish this article" ude til højre, derefter klikke på 'Advanced' og kopiere koden. Du finder linket til artiklen på The Conversation i bunden af Forskerzonens oversatte artikel. 

Det er ikke et krav, men vi sætter pris på, at du giver os besked, hvis du publicerer vores indhold (undtaget indhold fra The Conversation). Skriv til redaktør Anders Høeg Lammers på ahl@videnskab.dk.

Læs mere om Forskerzonen i Forskerzonens redaktionelle retningslinjer.

Videnskab.dk Podcast

Lyt til vores seneste podcasts herunder. Du kan også findes os i din podcast-app under navnet 'Videnskab.dk Podcast'.

Videnskabsbilleder

Se de flotteste forskningsfotos på vores Instagram-profil, og læs om det betagende billede af nordlys taget over Limfjorden her.

Ny video fra Tjek

Tjek er en YouTube-kanal om videnskab henvendt til unge.

Indholdet på kanalen bliver produceret af Videnskab.dk's videojournalister med samme journalistiske arbejdsgange, som bliver anvendt på Videnskab.dk.

Hej! Vi vil gerne fortælle dig lidt om os selv

Nu hvor du er nået helt herned på vores hjemmeside, er det vist på tide, at vi introducerer os.

Vi hedder Videnskab.dk, kom til verden i 2008 og er siden vokset til at blive Danmarks største videnskabsmedie med omkring en million brugere om måneden.

Vores uafhængige redaktion leverer dagligt gratis forskningsnyheder og andet prisvindende indhold, der med solidt afsæt i videnskabens verden forsøger at give dig aha-oplevelser og væbne dig mod misinformation.

Vores journalister fortæller historier om både kultur, astronomi, sundhed, klima, filosofi og al anden god videnskab indimellem - i form af artikler, podcasts, YouTube-videoer og indhold på sociale medier.

Vi stiller meget høje krav til, hvordan vi finder og laver vores historier. Vi har lavet et manifest med gode råd til at finde troværdig information, og vi modtog i 2021 en fornem pris for vores guide til god, kritisk videnskabsjournalistik.

Vores redaktion gør en dyd ud af at få uafhængige forskere til at bedømme betydningen af nye studier, og alle interviewede forskere citat- og faktatjekker vores artikler før publicering.

Hvis du går rundt og undrer dig over stort eller småt, vil vi elske at høre fra dig og forsøge at give dig svar med forskernes hjælp. Send bare dit spørgsmål til vores brevkasse Spørg Videnskaben.

Vi håber, at du vil følge med i forskningens forunderlige opdagelser her på Videnskab.dk.

Få et af vores gratis nyhedsbreve sendt til din indbakke. Du kan også følge os på sociale medier: Facebook, Twitter, Instagram, YouTube eller LinkedIn.

Med venlig hilsen

Videnskab.dk