Er det tale om rettidig omsorg eller utidig indblanding, når myndighederne forsøger at få os til at handle, så vi gavner vores egen sundhed?

Som når de opfordrer os til at lade være med at ryge eller indkalder til kræftscreening.

Hvor går grænsen for, hvilke typer indgreb og lovgivning, der er etisk forsvarlige?

Det er der naturligvis ikke ét svar på, for mennesker har forskellige etiske principper og værdsætter forskellige ting i tilværelsen.

Er man sikker på, at indsatsen gavner?

Der er også ofte tale om etiske dilemmaer, hvor en indsats både har gavnlige og skadelige virkninger, hvilket gør det svært at tage stilling.

Noget, de fleste vil være enige om, er dog, at man ikke skal gøre noget, hvis man ikke har en nogenlunde ordentlig dokumentation for, at indsatsen gavner mere, end den skader.

Derfor er det første spørgsmål, man som myndighed bør afklare, om både ønskede og uønskede effekter af indsatsen er velundersøgte. Om man mener, at de positive effekter kan opveje de negative, vil afhænge af, hvor væsentlige man mener, de forskellige effekter er.

For nogle er sundhed det allervigtigste, for andre vil frihed til at vælge og at undgå stigmatisering og skam også være vigtigt.    

Myndighederne har længe påvirket borgerne

Myndighederne forsøger gennem oplysningskampagner, tilbud om screening og vaccination og andre tiltag at påvirke borgernes adfærd og omgivelser med henblik på at bevare og forbedre deres sundhed. 

Myndighederne benytter skræmmende billeder og tekst på cigaretpakkerne for at få os til at droppe cigaretterne. Det gør de blandt andet for at mindske sammenhængen mellem sundhed og social status, mener Signild Vallgårda. (Foto: Colourbox)

I 'Plan for Fattigvæsenet for København' fra 1799 stod der, at fattigvæsenets funktionærer skulle gøre fattiglemmerne »opmærksomme paa hvormeget Sundhed og Styrke beroer paa veltillavet Føde, samt Orden og Renlighed, Tarvelighed (enkelhed) og Arbejdsomhed, og hvor meget derimod Svaghed og Sygdom foranlediges af slet Føde, Uorden, Skidenhed (snavsethed), Dovenskab samt stærk Brændevins- og Kaffedrik.«

Fra 1810 til begyndelsen af 1970’erne var koppevaccination et tilbud, man ikke kunne takke nej til. Gennem de sidste par hundrede år er antallet af gode råd og opfordringer til borgerne om sund levevis vokset støt i omfang, og nye områder bliver løbende inddraget i myndighedernes bestræbelser på at forebygge sygdom og fremme sundhed. 

Samtidig arbejder flere og flere mennesker med at hjælpe befolkningen til sund levevis og med at sikre, at omgivelserne ikke er sundhedsskadelige.

Meget lidt foregår med forbud, tvang eller brug af sanktioner, men det forekommer eksempelvis når loven – ikke forældrene – bestemmer, hvornår unge må købe tobak og alkohol, og når arbejdsgivere forbyder ansatte at ryge i arbejdstiden, selv om det foregår udenfor og ikke kan skade andre.

Bliver borgerne umyndiggjort?

De allerfleste borgere i Danmark opfatter tilsyneladende det meste af dette som noget positivt, som en hjælp og et udtryk for omsorg. Men ikke alle og ikke altid.

Nogle mener, at det sommetider går for vidt og taler om umyndiggørelse af borgerne og uacceptabel indblanding i private forhold, når myndighederne rådgiver om for eksempel spise-, sove- og drikkevaner. 

Andre mener, at man fratager mennesker deres ret til reflekteret stillingtagen, når man for eksempel ved en indkaldelse til screening allerede får en tid tildelt. Det kan opfattes som utaknemmeligt, eller som om man spilder sundhedsvæsenets ressourcer, hvis man ikke gør brug af tilbuddet. Derfor følger mange opfordringen uden nødvendigvis at overveje, om de synes, det er det rigtige.

Det kan også være vanskeligt at tage selvstændig stilling på et oplyst grundlag, hvis den information, man får, er vinklet sådan, at alle de gode ting ved en screening eller en vaccination fremstilles klart og tydeligt, mens de mulige skadevirkninger nedtones.

Et eksempel på vinkling er, at fordelene ved screening ofte er fremstillet i relative tal, som at dødeligheden reduceres med 25 procent i stedet for at skrive, at den reduceres fra 0,4 til 0,3 procent. De fleste vil nok synes, at det sidste er knapt så imponerende som det første.

Indblanding kan mindske social ulighed     

Fortalerne for, at staten skal blande sig i folks levevis, vil mene, at sundhed er en vigtig forudsætning for frihed, fordi man i høj grad er begrænset i sine handlemuligheder, hvis man er syg. Et andet argument er, at der er stor social ulighed i sundhed, og at forskellene vokser. 

Grønne fodspor leder fodgængeren hen mod skraldespandene – uden at tvinge ham eller hende til en bestemt adfærd. (Foto: inudgeyou.com)

En del af forskellen skyldes folks levevis. Andre årsager er, at fattige og kortuddannede ofte har ringere arbejdsforhold, økonomisk stress og svagere sociale netværk. Nogle af disse forhold kan medvirke til, at de ryger mere og bevæger sig mindre. Alkohol drikker de højtuddannede stort set i samme omfang som andre.  

De fleste vil opfatte ulighed i sundhed som uønsket, og hvis en indsats fra myndighederne kan gøre noget ved den, vil de se det som et gode, selv om det indebærer indblanding.

Jeg vil personligt mene, at en større indsats over for skadelige levekår, herunder dem der skaber økonomisk og anden stress, vil være en bedre vej at gå, end at have så stort fokus på menneskers adfærd.

Nudging: Den skjulte påvirkning

I de senere år er mange begyndt at tale om 'nudging' som det nye sort inden for forebyggelse. Kloge mennesker skal sørge for, at borgerne, uden at de nødvendigvis selv opdager det, vælger det, som er godt for dem. Det skal ske uden egentlige forbud eller påbud, og derfor opfattes det ikke som særligt indgribende af fortalerne.

Er det i orden at 'nudge', dvs. påvirke menneskers adfærd uden at de rigtigt lægger mærke til det, fordi man for eksempel har lagt tingene til rette for dem ved at placere salaten først, rulletrappen langt væk, har sat mindre tallerkner frem osv.? Og er det bedre, end at man i kampagner opfordrer mennesker til at spise salat, tage trappen og spise mindre?

Man kan sige både for og imod. I kampagner gør man det klart, hvad der er den ønskelige adfærd og dermed også, hvad myndighederne ser som forkert. Det kan få både dem, der gør det 'rigtige', og dem, der gør det 'forkerte', til at opfatte den 'forkerte' adfærd som skamfuld. 

Helliger målet midlet?

Samtidig indebærer kampagner et åbent forsøg på styring. De giver mennesker mulighed for at handle på baggrund af oplysning og mulighed for at vælge at lade være at følge rådene.

Med nudging forsøger man at styre mennesker, uden at de selv bevidst vælger den ønskede adfærd, det vil sige, at det er en slags skjult styring.

Hvis man synes, at paternalisme er godt, dvs. at det er i orden, at myndighederne styrer mennesker med henblik på at gavne dem, vil man nok synes, at nudging er en god metode.

Hvis man derimod synes, at menneskers mulighed for at vælge frit er vigtigere, vil det ikke være i orden.

Nogle fortalere for nudging mener, at det er helt i orden, at man forsøger at styre menneskers adfærd mod bedre sundhed gennem skjult påvirkning, fordi det udgør en modvægt mod mange reklamers bestræbelser på det modsatte.

Jeg mener, at der er forskel på private firmaer og myndigheder. Alle ved, at virksomhederne er ude på at få os til at købe en vare, og at de ikke gør det for vores blå øjnes skyld, men for at de skal tjene penge på os.

HPV-vaccinen har svækket borgernes tillid

Når myndighederne bruger skjult påvirkning, og det bliver gennemskuet, kan det medvirke til, at vi mister tilliden til dem. Dette sker især i situationer, hvor mange begynder at tvivle på, om det, myndighederne forsøger at få os til, er uskadeligt. 

På trods af at Sundhedsstyrelsen påstår, at HPV-vaccinen stort set er uskadelig, er der mange unge kvinder, som har oplevet ubehagelige symptomer, som de mener skyldes vaccinen. Det har svækket befolkningens tillid til Sundhedsstyrelsen. (Foto: Colourbox)

Et nyt eksempel er HPV-vaccinationen, som skal beskytte mod livmoderhalskræft. Sundhedsstyrelsen har hele tiden hævdet, at vaccinen stort set er uskadelig, mens mange unge piger og kvinder har oplevet ubehagelige symptomer, som, de mener, skyldes vaccinen.

Det har givetvis ført til, at nogle borgeres tillid til Sundhedsstyrelsen er svækket.

Når man skal vurdere, hvad der er etisk forsvarligt, vil det også afhænge af typen af indblanding. En oplysningskampagne er jo aldrig bare neutralt oplysende, men rummer netop de udvalgte oplysninger, som kan få folk til at vælge det sunde. Den type kampagneinformation vil de fleste acceptere.  

Rygeforbud har derimod givet anledning til større modstand, selv om de er indført for at beskytte andre.

Opvejer nytten altid skaden?

Der er således ikke ét svar på spørgsmålet, om det er godt eller dårligt, at myndighederne forsøger at styre vores adfærd i en sund retning.

Sammenfattende kan man sige, at det for det første handler om at finde ud af, om en given indsats har den ønskede effekt, og om den har andre måske mindre ønskede effekter, og for det andet at vurdere, om nytten opvejer skaden. Den vurdering vil naturligvis afhænge af typen af indsats.

Personligt er jeg meget taknemmelig for, at myndighederne gør deres bedste for at sikre, at drikkevandet er rent og maden er uden giftstoffer og bakterier.

Omvendt er jeg mere skeptisk over for indsatser, som indebærer tidlig opsporing og indsats over for grupper i samfundet, som man ikke mener har den ønskede adfærd, fordi det – selv om intentionen er god og omsorgsfuld – kan virke nedværdigende og stigmatiserende.