Op mod 13.000 danskere får hvert år en blodprop i hjernen. Apopleksi, som er en fællesbetegnelse for blodpropper i hjernen og hjerneblødninger, er den tredjehyppigste dødsårsag herhjemme. Cirka 15 procent af dem, der får en blodprop, bliver behandlet med trombolyse; en medicinsk behandling der opløser blodproppen.
De senere år er man i stigende grad begyndt at supplere trombolysebehandlingen med en operation, hvor man fysisk går ind og fjerner blodproppen.
Idéen bag at operere er, at man ved at fjerne hele blodproppen hurtigere får genoprettet blodgennemstrømningen og dermed forebygger den celledød, der giver omkring halvdelen af patienterne varige mén.
Det viser sig dog, at denne tese formentlig ikke holder vand. Et nyt amerikansk studie ledet af Joseph Broderick, en førende amerikansk apopleksiforsker, og publiceret i det prestigiøse tidsskrift New England Journal of Medicine har undersøgt, hvordan operation kombineret med trombolyse virker i forhold til kun at give trombolysebehandling.
Resultatet er klart – der er tilsyneladende ingen forskel på effekten af medicinsk behandling alene og medicinsk behandling kombineret med operation.
»I Danmark har vi arbejdet hen imod at operere alle, der kan opereres, men når man finder ud af, at en behandling ikke ser ud til at have effekt, så skal man tænke sig godt om. Man skal stræbe efter at anvende den mindst invasive form for behandling set fra patientens side, og fra samfundets side skal man stræbe efter at anvende det, der er billigst,« siger Hanne Christensen, dr.med. og overlæge ved Københavns Universitet, Bispebjerg Hospital, og formand for Dansk Selskab for Apopleksi.
\ Fakta
Det amerikanske studie hedder IMS III og er et randomiseret, klinisk forsøg med blindet effekt-vurdering, det vil sige, at effekten på patienterne bliver vurderet af en person, der ikke ved, om de har fået den ene eller den anden behandling. Der var 656 deltagere i studiet, som er fordelt repræsentativt på to grupper, baseret på alder, køn, sygdomsgrad m.v. Effekten af de to behandlinger er vurderet ud fra ‘den patient-nære effekt’, det betyder konkret, hvor godt patienten er kommet sig efter tre måneder. Dette bliver vurderet af en fagperson ud fra en skala, der går fra 0 til 6. Scorer man 0, har man ingen følger, og scorer man 6, er man død – i mellem de to ydre poler svinger det fra små gener til at være svært plejekrævende.
Selskabet har dog endnu ikke drøftet det nye studie, hvorfor Hanne Christensen i denne artikel udtaler sig på egne vegne.
Bakkes op af italienske forskere
Det amerikanske studie, der hedder IMS III, har både undersøgt sikkerheden ved at operere og effekten ved operationerne. Studiet finder, at det er sikkert at operere for blodprop i hjernen, men finder altså ingen forskel på kombinationen af trombolyse og operation sammenlignet med trombolysebehandling alene.
Hanne Christensen fortæller desuden, at konklusionerne fra IMS III bliver understøttet af et endnu upubliceret italiensk studie.
»De italienske forskere fra Milano får fuldstændig parallelle resultater: Det er sikkert at udføre operationen, men der er ingen effekt i forhold til medicinsk behandling alene. Milano er et af de steder, hvor man meget tidligt har været fremme med operative indgreb, og derfor er de meget dygtige til det her,« siger Hanne Christensen.
Som nævnt mener Hanne Christensen, at det amerikanske studie bør mane til eftertanke i Danmark.
»Studier har tidligere vist, at operationen har en effekt i forhold til placebo, hvor man slet ikke behandler, og derfor begyndte vi at operere. I dag er vi i Danmark nogen af dem, der opererer flest blodpropper ud, samtidig med at vi giver trombolyse, og det er implementeret, fordi vi var overbeviste om at det hjalp patienterne,« fortæller Hanne Christensen.
\ Fakta
Den eneste gruppe, der muligvis har gavn af operation, er en lille undergruppe med de værste blodpropper. Det er typisk yngre personer, der ikke har klassiske risikofaktorer som hjerteproblemer eller rygning. Deres krop har ikke udviklet mekanismer til at kompensere, og derfor har de mindre at give af. Der er en indikation i studiet på, at de måske har gavn af en operation. Indikationen er dog ikke-signifikant, hvilket vil sige, at det ikke kan udelukkes, at den er tilfældig.
»Det er baseret på klinisk erfaring, at vi opererer så mange. Men min holdning er, at fordi vi tror, noget virker er det ikke nødvendigvis godt, og når et studie så viser, at der ikke er effekt, bør vi virkelig tænke os om,« tilføjer hun.
Får indflydelse på danske retningslinjer
Inden for videnskab vil man ofte gerne have bekræftet den samme konklusion med flere studier. Hanne Christensen tror dog ikke, det er realistisk, at der bliver lavet flere studier af netop denne problemstilling.
»Et bekræftende studie vil være rigtig, rigtig godt, men jeg ser det ikke komme. Det er fantastisk dyrt at lave sådanne studier, og det vil være svært at rejse offentlige midler til at gentage noget så velgennemført som det her. Det er mere realistisk for eksempel at bruge de data af høj kvalitet, der er indsamlet i både Danmark og Sverige og sammenligne dem for at, om det går ligesom i studiet,« siger hun.
Hanne Christensen og hendes fagfæller i Dansk Selskab for Apopleksi arbejder i øjeblikket på et sæt nationale retningslinjer for apopleksi-behandling. Og her kommer det nye studie til at spille en rolle.
»Vi har ikke nået at diskutere studiet endnu, men jeg har sendt det rundt i bestyrelsen, og vi skal så diskutere, hvordan vi skal forholde os til det. Først og fremmest skal det inkorporeres i de nationale retningslinjer, som vi er ved at gøre færdige – det kan godt være, vi bliver lidt forsinkede af den grund. Her og nu ville man nok også operere de tilfælde, der ikke er ekstremt svære. Og vi skal diskutere, om man skal gøre det, når det ikke synes at have betydning for patientens prognose,« fortæller Hanne Christensen.
\ Kilder
\ Medicinsk behandling klart billigst
Hanne Christensen vurderer, at omkostningerne ved at operere for en blodprop i hjernen er meget højere end ved trombolysebehandling.
Trombolyse kræver, at der er et beredskab på det sygehus, hvor patienten bringes hen, da behandling skal igangsættes så hurtigt som muligt og senest inden for 4,5 time. Derudover koster en dosis af medicinen, der gives i et drop, cirka 5.000 kroner.
En operation, som kan foretages i Aarhus, København eller Odense, kræver også et særligt beredskab og desuden specialudstyr, anæstesilæger, operationsstuer og meget mere.
\ Ingen røde flag ved undersøgelsen
Hanne Christensen fremhæver visse svagheder ved studiet, som dog i hendes optik ikke er grund til at betvivle de overordnede konklusioner.
»Da studiet løber over flere år er der sket en udvikling i de metoder, der er brugt til at operere. Studier af de nye operationsmetoder sammenlignet med de ældre viser dog kun en mindre forbedring, så jeg mener ikke, man kan formode, at de gamle metoder skulle trække gennemsnittet for effekten så markant ned,« forklarer hun.
»Noget andet, man kan stille spørgsmålstegn ved, er patienterne. Undervejs i studiet blev der i USA åbnet for, at flere kunne få operationen gennem forsikring, og derfor påpeger nogen, at der måske er kommet flere meget syge patienter ind midtvejs, og dette kan trække effekten ned. Jeg kan dog ikke se nogle tegn på, at de er meget anderledes end apopleksipatienter generelt. Men det skal da tages med i betragtning,« siger Hanne Christensen.
Hun er klar over, at der er mange, der er uenige, og mener ikke, at man skal underkende de svagheder, der er i studiet.
»Men for mig er der ingen helt oplagte røde flag, som gør, at vi ikke kan stole på de overordnede konklusioner. Studiets design er i orden, det er lavet af førende forskere, finansieret af National Institute of Health i USA og publiceret i New England Journal of Medicine. Det kan næsten ikke være finere – det er superligaen, der arbejder her,« påpeger Hanne Christensen.
