Medicinsk cannabis: Så tynd er evidensen for danske patienter
En gennemgang af videnskabelig viden viser, at blot tre studier antyder en vis effekt af medicinsk cannabis på rygmarvspatienter. Lægemiddelstyrelsen fastholder, at patienterne bør være en del af en dansk forsøgsordning fra 2018. Bioetiker bifalder beslutningen. Andre forskere er oprørte.
Medicinsk cannabis, paraplegi, rygmarvsskade, forsøgsordning, Lægemiddelstyrelsen, forsøg, videnskab, forskning

Rygmarvsskade rammer mennesker i alle aldre pga. enten uheld eller sygdom. Hvis man bliver lammet i benene og underkroppen, kaldes skaden paraplegi. Har man det, kan man fra 1. januar få medicinsk cannabis mod smerter og muskelstivhed. (Foto: Shutterstock)

Danske forskere har allerede råbt højt om, at vi mangler solid videnskabelig vished for, at medicinsk cannabis overhovedet vil have gavnlige effekter i stedet for kun at skade, når Danmark fra 1. januar 2018 vil tilbyde det til en række patienter.

Historien kort
  • Stort set ingen studier viser, at patienter med skader i rygmarven - paraplegi - har gavn af medicinsk cannabis.
  • Alligevel er rygmarvspatienter sammen med tre andre typer (multipel sklerose, kroniske smerter og kvalme eller opkast efter kemoterapi) med i dansk forsøgsordning fra 1. januar 2018.
  • Bioetiker synes, det giver mening, mens andre forskere finder det dybt betænkeligt, at vi vil give patienter medicin uden at kende konsekvenserne.

Nu viser en stor amerikansk rapport fra National Academies of Sciences af al engelsksproget videnskabelig litteratur på området, præcis hvor tyndt et grundlag beslutningen hviler på.

Tre studier giver usikkert billede af medicinsk cannabis

Sølle tre studier har de førende forskere bag rapporten været i stand til at støve op i materialet af solide undersøgelser om cannabis’ effekter på rygmarvsskader.

De tre studier tegner endda kun et usikkert et billede af, at medicinsk cannabis i nogle tilfælde kan lindre smerter og muskelstivhed – spasticitet – i patienter med en særlig type rygmarvsskade, kaldet paraplegi. Den type rygmarvsskade bliver omfattet af den danske forsøgsordning.

»I betragtning af manglen på publicerede artikler om resultater af forsøg på patienter med spasticitet på grund af rygmarvsskade, er der utilstrækkelig evidens for at konkludere, at cannabinoider er effektive til at behandle spasticitet i denne population,« konkluderer en lang række forskere i rapporten ‘The Health Effects of Cannabis and Cannabinoids: The Current State of Evidence and Recommendations for Research (2017)’.

Lægemiddelstyrelsen oplyser til Videnskab.dk, at »vi er enige med forfatterne af den amerikanske rapport i, at der samlet set er meget lidt viden om cannabis’ effekt på spasticitet ved rygmarvsskader.«

Alligevel vil Lægemiddelstyrelsen holde fast i sin anbefaling til politikerne af, at rygmarvspatienter, som ikke har gavn af anden medicin, skal være med i den danske forsøgsordning.

Hvad vil ske med patienterne på lang sigt?

Den beslutning får fagfolk op i det røde felt. Én af dem forskningsleder Helge Kasch fra Vestdansk Center for Rygmarvsskade.

Bivirkninger i Holland

I Holland har medicinsk cannabis siden 2003 været udbudt af staten på recept via apoteker. 

Erfaringerne viser ifølge hollandske myndigheder, at patienter generelt har det godt med medicinsk cannabis. Laver doser af stofferne THC og CBD giver som regel en effekt på symptomer af sygdomme, uden at der følger bivirkninger med.

Når bivirkninger alligevel opstår, skyldes det som regel for høje doser af de aktive stoffer eller en kombination af cannabis og for eksempel alkohol.

Kendte bivirkninger er ifølge en patientguide fra de hollandske myndigheder humørsvingninger, søvnløshed og hjertebanken. Af mindre alvorlig karakter nævnes afslapning, latterudbrud, sult, større følsomhed over for farver og musik, samt langsommere reaktion.

Kilde: Pjece fra det hollandske sundhedsministerium (PDF)

Helge Kasch understreger, at den skrøbelige evidens gør, at vi ikke aner, hvad vi sætter i gang med forsøgsordningen. Måske skader medicinsk cannabis patienternes hjerner? Måske bliver de afhængige? Måske får de det værre, fordi cannabis reagerer med andre stoffer?

»Det er for tidligt, at Lægemiddelstyrelsen vil give tilladelse til, at læger kan ordinere medicinsk cannabis eller ekstrakt til disse patienter, som jo livslangt skal leve med konsekvenser, vi ikke helt kender,« mener Helge Kasch.

Helge Kasch siger, han har god kontakt til en overlæge med 35 års erfaring med såkaldt palliative patienter. Det er patienter, der får medicin som smertelindring i forbindelse med dødelig sygdom.

»Han har patienter, der har udviklet voldsomme akutte smerter efter kun få dråber cannabisolie, og som krævede akut tilsyn og akut behandling. Han oplever talrige eksempler på patienter, som bliver desorienterede, psykotiske, som hallucinerer og bliver iltre af cannabisolie. Vi har behov for videnskabelige undersøgelser af langtidseffekter og interaktioner med anden medicin, før vi sætter gang i sådan et forsøg,« mener Helge Kasch, klinisk lektor på Institut for Klinisk Medicin ved Aarhus Universitet.

En række andre forskere er enige med Helge Kasch. Det kan du læse mere om i artiklen Forskere: Effekten af cannabis som medicin er ukendt.

Bioetiker: Ingen ordentlige argumenter imod

En dansk bioetiker ved Harvard University er dog uenig.

Sebastian Porsdam Mann kalder medicinsk cannabis »et meget interessant etisk spørgsmål«. Måske har det flere nuancer, end man lige tænker over.

Rygmarvsskader

I Danmark har ca. 3.000 mennesker rygmarvsskade. Hvert år kommer op mod 160 nye tilfælde til, enten pga. ulykke (typisk mænd) eller sygdom (både mænd og kvinder). Jo højere oppe i ryggen, skaden sætter ind, des større følgevirkninger.

Rygmarvsskadede risikerer mange dårligdomme, herunder lammelse i benene og underkroppen ved skader i brysthøjde (paraplegi), samt lammelse i overkrop, arme og hænder ved skader i halshøjde (tetraplegi). (Kilde: Vestdansk Center for Rygmarvsskade)

80 procent af rygmarvspatienterne får smerter, 70 procent får spasmer. Begge lidelser er svære at behandle og går ud over livskvaliteten. (Kilde: Cannabis use in persons with traumatic spinal cord injury in Denmark)

I sin forskning sammenligner Sebastian Porsdam Mann blandt andet et område med andre tilsvarende områder for ad den vej at undersøge argumenter for og imod.

Han mener grundlæggende, at det må være patienternes eget frie valg, om de vil benytte sig af medicinsk cannabis. Patienterne kan jo selv mærke, om de eksempelvis føler færre smerter eller mindre kvalme, når de har brugt medicinsk cannabis.

Samtidig synes han, at Helge Kasch bruger argumenter, som ikke rigtigt holder:

  1. Vi kender ganske vist ikke langtidseffekterne af medicinsk cannabis. Men det er decideret uetisk ikke at bruge ny lovende medicin, bare fordi man ikke har langtidsdata. 

    »Forestil dig, at man vælger at forbyde brugen af en lovende ny kræftmedicin, fordi man ikke har data på, hvad dens effekt er over 10 eller 20 år. Det ville ikke være fair over for de patienter, der kan have gavn af medikamentet nu, og det ville betyde, at vi kun kunne benytte os af medicin, der blev opfundet for mange årtier siden. I praksis benytter læger sig tit af behandlinger, som de mener kan hjælpe patienter, der lider nu og her, selv hvis data på området ikke findes endnu,« siger Sebastian Porsdam Mann, der er én af de to første postdocs ved Harvard Medical School’s Center for Bioethics.

  2. Fordi en læge, som Helge Kasch kender, har oplevet slemme bivirkninger hos visse patienter, er det ikke et argument mod at give medicinsk cannabis til de patienter, der måtte opleve gode effekter. De patienter er der nemlig, viste et dansk studie for nylig. Patienter, der kun oplever bivirkninger »kan jo bare lade være at tage det, eftersom virkningen stopper af sig selv efter et par timer,« bemærker Sebastian Porsdam Mann.
  3. Palliative patienter – patienter, som får medicin som ren smertelindring i forbindelse med sygdom, der truer med at dræbe dem – er tit »desorienterede, fordi de bliver bombarderet af langt hårdere stoffer som morfin, som jo er langt mere psykoaktive end cannabis. Disse patienter burde nok ikke bruge cannabis, hvis man ikke har grund til at tro, at det hjælper dem,« funderer Sebastian Porsdam Mann.

»Hovedargumentet er jo ikke, at vi vil proppe cannabis ned i halsen på folk, som ikke vil have det, men at der ingen god grund er til at forbyde dets brug for folk, som rent faktisk oplever gavn af det,« konkluderer Sebastian Porsdam Mann.

Vi kan ikke bruge subjektive kriterier til ny medicin

Mange forskere er uenige med Sebastian Porsdam Mann og lægger ligesom Helge Kasch langt mere vægt på, at vi ikke ved, hvad vi lukker ud i befolkningen.

Patienterne håber på forskning

I den danske interesseorganisation for mennesker med rygmarvsskader, RYK, hilser man forsøgsordningen velkommen. Håbet er, at den vil kaste forskning af sig.

»Vi forestiller os desuden at forsøget vil bringe opmærksomhed til medicinsk cannabis og dermed åbne mulighed for yderligere forskning. Det vil være trist og tåbeligt ikke at benytte denne lejlighed til at få undersøgt virkning og bivirkning med videre i de rette rammer,« lyder det fra sundhedspolitisk konsulent i RYK, Jens Bo Sørensen.

Han påpeger, at cannabis allerede bliver brugt af nogle af patienterne, som vil få medicinsk cannabis i ordnede rammer i stedet for som i dag at være det, han kalder »kriminaliserede prøveklude«, som køber cannabis ulovligt.

Én af dem er Thomas Ploug, professor i anvendt etik ved Aalborg Universitet. Han mener, at det er helt forfejlet at sige, at vi skal give medicinsk cannabis til patienter, der oplever, de har gavn af det, når vi ikke har videnskabelig viden om effekterne.

Dels kan man ikke begynde at give patienter medicin efter, hvad de selv oplever virker. For så er det nærmest grænseløst, hvad staten kan give penge til, mener han. »Det er et helt forkert kriterium. Vi kan ikke have subjektive kriterier i sådan en bedømmelse,« siger Thomas Ploug.

Dels har myndigheder et grundlæggende etisk ansvar og hensyn at tage. Når man siger til patienter, at man har en ny medicin, de kan bruge, skal den også gøre noget godt for dem og have bivirkninger, man kan acceptere i forhold til effekten af medicinen.

Det danske sundhedsvæsen har hidtil gjort en dyd ud af at tilbyde evidensbaseret medicin, og at vi nu bryder med det princip er både problematisk og bekymrende og »bygger på politiske synspunkter i stedet for videnskab«, siger professoren.

Patienter får mindre frit valg af læge-ordineret cannabis

Endelig vil den danske forsøgsordning i virkeligheden give patienter langt mindre frit valg, end Sebastian Porsdam Mann lægger op til, mener Thomas Ploug.

»Hvis en læge siger til en patient, at det er en mulighed, at man tager medicinsk cannabis, så vil mange – alene af den grund, at lægen anbefaler det – være tilskyndet til at vælge at bruge det. Derfor skal læger også kunne stå inde for det, og så er vi tilbage til, hvor vigtigt det er, at det er evidensbaseret medicin, vi tilbyder,« siger Thomas Ploug.

Derfor vil Lægemiddelstyrelsen have rygmarvspatienter med

Lægemiddelstyrelsen anbefaler politikerne at tage rygmarvspatienter med i den danske forsøgsordning af primært to årsager:

  1. Der er rimelig god dokumentation for, at cannabis hjælper mod spasticitet hos patienter med multipel sklerose (MS), og derfor kan man nok forvente, at cannabis hjælper mod spasticitet ved rygmarvsskader.
  2. Rygmarvspatienter er en del af en ordning med medicinsk cannabis i Holland – som Lægemiddelstyrelsen kigger meget mod for at hente erfaringer i denne forbindelse.

Lægemiddelstyrelsen henviser til tre links til myndighederne i Holland, som begrunder beslutningen. Dem kan du se i faktaboksen.

De hollandske erfaringer

Lægemiddelstyrelsen angiver tre links til hollandsk materiale, der er en del af begrundelsen for at inkludere rygmarvspatienter i den danske forsøgsordning:

1) Områder, hvor medicinsk cannabis ser ud til at virke.

2) En vejledning til brugere af medicinsk cannabis.

3) En liste over, hvad hollandske læger må udskrive medicinsk cannabis mod.

I Danmark skal al evidensbaseret og godkendt medicin være afprøvet, før en læge fra 1. januar må udskrive et cannabis-baseret produkt til en patient.

Samtidig vil styrelsen »naturligvis også lægge vægt på at beskrive svaghederne i samtlige udvalgte indikationer i den kommende vejledning om forsøgsordningen til sundhedspersoner,« lyder det i en mail til Videnskab.dk.

Det er ikke lykkedes Videnskab.dk via de tre links at finde videnskab, der underbygger effekten af medicinsk cannabis på rygmarvspatienter.

Mangel på viden er bekymrende i det postfaktuelle samfund

Bemærkelsesværdigt nok skriver Lægemiddelstyrelsen i sin seneste opdatering af viden om cannabis fra december 2015, at »De hollandske erfaringer med Cannabis til medicinsk brug kan endnu ikke anses for at være relevant medicinsk forskning, da der blandt andet endnu ikke foreligger dobbeltblindede placebokontrollerede studier.«

Tilbage står det faktum, at vi virkelig mangler viden om, hvad der kommer til at ske med patienterne i Danmark, som vælger at kaste sig over medicinsk cannabis i måske samtlige fire år, den danske forsøgsordning varer.

»Det er bekymrende,« mener Thomas Ploug og slutter:

»Vi lever i en tid, hvor vi taler om bevægelse mod et postfaktuelt samfund. Det er vigtigt, at man også politisk er bevidst om grænserne for politisk ideologi og synspunkter på den ene side og videnskaben på den anden.«

Forskere er først så småt begyndt at lave solide studier af medicinsk cannabis' effekter på eksempelvis hjernen. Det kan du læse mere om i artiklen Indledende forsøg: Medicinsk cannabis gør hjernen mere aktiv.