'Lykkepiller' kan give hjertestop
Det populære antidepressive middel Cipramil kan ifølge et nyt studie få hjertet til at slå ude af takt, så det i sjældne tilfælde går i stå. Lægemiddelstyrelsen ændrer nu sine anbefalinger til brugen af 'lykkepillerne'.
Cipramil kan i høje doser påvirke de elektriske signaler, som holder hjertet i gang. (Foto: Colourbox)

Et nyt amerikansk studie har for nylig afsløret en hidtil ukendt potentiel farlig bivirkning ved Cipramil, som mange depressive danskere for øjeblikket bliver behandlet med. Omkring 178.000 danskere er i behandling med Cipramil og kopiudgaverne af dette lægemiddel, der alle rummer det virksomme stof Citalopram.

Ifølge studiet kan Cipramil øge risikoen for alvorlige hjerterytmeforstyrrelser, der i yderste konsekvens kan føre til, at patienten besvimer, får hjerteflimmer og hjertestop. Studiet afslører få tilfælde af påvirket hjerterytme, som man frygter kan udvikle sig farligt, når man bruger store doser Cipramil.

Lægemiddelstyrelsen har på baggrund af det nye studie udsendt et brev til samtlige læger i Danmark. Brevet giver nye skrappe anbefalinger og påbud i brugen af Cipramil.

I brevet angives betydeligt lavere grænser for, hvor høje doser Cipramil lægerne maksimalt må give patienterne. 

»Der er tale om en undersøgelse, hvor man har brugt den gængse metode til at afsløre effekten på hjertet. Vi anser undersøgelsen for at være af en god kvalitet. På den baggrund har vi valgt at sætte den anbefalede dosis ned,« siger Doris Irene Stenver, der er overlæge i afdelingen for forbrugersikkerhed i Lægemiddelstyrelsen samt medlem af EU's bivirkningskomité, hvor beslutningen er truffet.

Cipramil forstyrrer elektriske signaler i hjertet

Videnskab.dk har forelagt studiets resultater for professor i psykiatri Poul Videbech fra Aarhus Universitet og bedt ham forklare, hvad de helt konkret viser.

Fakta

Cipramil er udviklet af den danske medicinalvirksomhed Lundbeck og distribueres til bl.a. USA, hvor det forhandles af lægemiddelvirksomheden Forrest.

De amerikanske sundhedsmyndigheder FDA har haft en mistanke om, at lægemidlet havde en uheldig bivirkning og har derfor pålagt Forrest at gennemføre en undersøgelse, der kunne afklare det. Det er resultaterne af dette studie, der nu får den danske lægemiddelstyrelse til at råbe vagt i gevær.

Han fortæller, at Cipramil ifølge resultaterne kan medføre påvirkning af de elektriske signaler, der får hjertet til at banke regelmæssigt. Hjertet slår, fordi det får elektriske impulser fra en indre pacemaker, som sender impulserne ud gennem hjertemuskulaturen, og Cipramil kan påvirke disse impulser, når dosis er stor nok.

Er rytmeforstyrrelserne små og kortvarige er de harmløse, pointerer Poul Videbech, men er de kraftige og varer ved, kan patienten besvime og få hjerteflimmer eller decideret hjertestop, så blodet ikke længere transporteres rundt i kroppen. Det slår patienten ihjel, med mindre han får stød med en hjertestarter.

Studiet sat i værk af amerikanske sundhedsmyndigheder

Lægemiddelstyrelsen har forfattet brevet sammen med den danske medicinalvirksomhed Lundbeck, der oprindeligt udviklede Cipramil og sendte det ud på markedet.

Det kan undre, hvorfor man ikke fra begyndelsen undersøgte, om lægemidlet havde denne effekt, men Lundbecks pressechef Mads Kronborg fortæller, at man ikke tidligere har været opmærksom på mekanismen, da indrapporteringerne fra læger og patienter i årenes løb ikke viser nogen tegn på, at der skulle være en forhøjet risiko.

»Undersøgelsen kom, fordi den amerikanske sundhedsmyndighed FDA bad den amerikanske lægemiddelvirksomhed Forrest om at lave den. De producerer og sælger produktet i USA. Studiet førte til, at FDA ændrede sine anbefalinger, og når FDA ønsker de ændringer, og det kan vi sagtens forstå, så opdaterer vi også vores, og det er baggrunden for det brev, der er gået ud,« siger pressechef Martin Kronborg fra Lundbeck.

Mange lægemidler giver rytmeforstyrrelser

Mange bække små gør en stor å, og i brevet til lægerne advarer Lægemiddelstyrelsen om at give Cipramil til patienter, der bliver behandlet med andre former for medicin med samme bivirkning.

Fakta

(Redaktionel note, 24. november 2011: Nyheden om det amerikanske studie har hurtigt fået mange patienter til at blive bekymrede for, om de skal holde op med at tage deres medicin. Lægemiddelstyrelsen beder i den forbindelse om, at man ikke ringer til styrelsen, men taler med sin egen læge, hvis man er usikker på sin medicin. Lægemiddelstyrelsen understreger samtidig, at det er sundhedsfarligt at holde op med at tage sin medicin uden lægens anbefaling.)

Frygten er, at sådanne lægemidler i kombination kan give kraftige hjerterytmeforstyrrelser, som sætter patientens liv i fare. I brevet er sådanne blandinger derfor »kontraindiceret«. Det er ifølge overlæge Doris Irene Stenver fra Lægemiddelstyrelsen det tætteste, man kommer på et decideret forbud.

I dag bliver alle nye lægemidler, der kommer på gaden, tjekket for, om de kan give hjerterytmeforstyrrelser, så dem kan lægerne forholde sig til. Lægerne er til gengæld på herrens mark, når de skal kombinere Cipramil med ældre lægemidler, der har mere end fem år på bagen, for her har man generelt ikke tjekket, om de har den bivirkning.

»Vi ved simpelthen ikke, hvad der sker, når man kombinerer Cipramil med andre former for medicin – særligt ældre stoffer. Man kan ikke gøre andet end at være ekstra opmærksom på hjertefunktionen, når man kombinerer Cipramil med andre stoffer,« siger Poul Videbech og pointerer, at det er ret nemt at tjekke det, da man umiddelbart kan følge det ud fra et hjertekardiogram.

Lægen skal tage sine forholdsregler

Umiddelbart lyder opdagelsen som et dramatisk fund, men ifølge Lundbeck er der tale om en sjælden bivirkning.

»Der er tale om meget få tilfælde. Det er rigtigt, at der for nogle få patienter være en risiko. Det kan så igen i nogle tilfælde føre til hjerteflimmer og hjertestop, og det er selvfølgelig alvorligt, men det sker altså yderst sjældent. Så de nye retningslinjer er for at sikre patienterne mest muligt,« siger pressechef Mads Kronborg fra Lundbeck.

Professor i psykiatri Poul Videbech understreger også, at man skal tage rytmeforstyrrelserne alvorligt og tage sine forholdsregler.

Rytmeforstyrrelser opstår sjældent som resultat af behandling, men når det går galt, kan det gå frygteligt galt. Rent statistisk må der være nogen, der er døde af det, men hvor mange, det er, kan man ikke sige. Det er godt, at man er blevet opmærksom på dette og overvåger området tæt.

Poul Videbech

Han henviser til, at det heldigvis er de færreste patienter, der i forvejen får doser højere end de nye anbefalinger, og dem der gør, kan man let overvåge ved løbende at tage hjertekartiogrammer og beregne det såkaldte QT-interval, der sladrer om, hvorvidt hjetet går rigtigt (se boksen under artiklen, red.). Det gør det muligt at gribe ind over for de patienter, der har problemer.

»Det bedste er selvfølgelig helt at undgå doser over den nye grænse, men nogle mennesker har været forsøgt behandlet på andre måder, uden at det har virket,« siger Poul Videbech, der understreger, at det er en ekspertopgave at vurdere, hvilke patienter, der i givet fald skal have højere doser.

Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Kardiologisk Selskab har netop behandlet dette spørgsmål og andre problemer med medicinen i en fælles rapport.

Studie understøtter erfaringer fra læger og patienter

Overlæge Doris Irene Stenver fra Lægemiddelstyrelsen understreger, at der er en grund til, at de går ud med så skrappe restriktioner, og at myndighederne må reagere, når de bliver konfronteret med sådanne resultater. Hun påpeger, at Forrests studie bliver understøttet af beretninger fra læger og patienter i styrelsens bivirkningsdatabaser.

Det er dog det videnskabelige studie, der har gjort udslaget.

»Vi har vurderet sagen meget grundigt, og vi er i den gunstige situation, at vi har et meget godt studie at vurdere sagen ud fra. Det er langt fra altid tilfældet, at man er så godt klædt på – nogle gange må man træffe beslutninger på baggrund af data, der har en stor usikkerhed,« slutter Doris Irene Stenver.

Nogle personer er ekstra udsat

I studiet har man ikke ledt efter hjerterytmeforstyrrelser, men har i stedet målt det såkaldte QT-interval. Intervallet kan helt konkret måles ud fra forsøgspersonens hjertekardiogram, som er en enkel og hurtig måde at måle hjertets elektriske aktivitet. QT-intervallet er en afstand mellem to specifikke punkter i kardiogrammet og sladrer om, hvorvidt hjertet slår rigtigt. 

»Hos raske personer med en sund hjerterytme har QT-intervallet en bestemt længde. Er intervallet større end det, er der en øget risiko for at få forstyrrelser i hjerterytmen, og forlænges QT-intervallet ud over en grænse, kan man pludselig besvime eller dø,« siger Poul Videbech.

Det lumske er, at nogle mennesker er født med et langt QT-interval, og det kan pludselig give hjertedød uden advarsel. En del lægemidler kan også påvirke QT-intervallet, f.eks. metadon og visse antibiotika. Får man flere af sådanne lægemidler på én gang, kan der derfor være fare på færde.

Ifølge professor i psykiatri Poul Videbech er det allerfarligste selvfølgelig, hvis man kommer til at give et menneske med langt QT-interval et af disse stoffer, for så forøges risikoen for, at det på et tidspunkt kan optræde livsfarlig rytmeforstyrrelse. Det understreger, at man skal være meget forsigtig, når man kombinerer forskellige lægemidler eller er nødt til at bruge store doser.

Det nye studie viser, at Cipramil forlænger QT-intervallet. Den gennemsnitlige QT-forlængelse fra det, der er normalt, var 7,5 msek ved en dosis på 20 mg dagligt og 16,7 msek ved en dosis på 60 mg dagligt sammenlignet med placebo.

Resultaterne får nu Lægemiddelstyrelsen til at sænke maksimal dosis for voksne til 40 mg dagligt.

»QT-forlængelse har potentiale til at udvikle alvorlige rytmeforstyrrelser, der i værste fald kan være livstruende. Det skal man tage alvorligt, og det er det, vi gør, ved at give de nye anbefalinger,« siger overlæge Dorte Irene Stenver fra Lægemiddelstyrelsen.

Lægemiddelstyrelsen oplyser følgende om den nye undersøgelse:

»Der er tale om et randomiseret, multi-center, dobbeltblindt, placebo-kontrolleret overkrydsningsstudie med 119 raske frivillige, 67 mænd og 52 kvinder, i alderen 19-45 år. Forsøgspersonerne blev randomiseret til at starte med forskellige doser af citalopram (20, 40 hhv. 60 mg/dag), moxifloxacin (antibiotikum med kendt QT-forlængelses- potententiale, d.v.s. inkluderet m.h.p. check af undersøgelsens validitet) og placebo. Der blev løbende taget blodprøver og EKGer og generet en lang række farmakokinetiske og farmakodynamiske data. Det er vores vurdering, at det pågældende studie er af god kvalitet og med et relevant design i relation til problemstillingen.«