'Uansvarligt, uetisk og fejlagtigt.'
Sådan lød kritikken fra Kræftens Bekæmpelse i fredags, da overlæge Henrik Kolstad fra Arbejdsmedicinsk Afdeling på Århus Universitetshospital og hans kollega professor Jens Peter Bonde fra Bispebjerg Hospital offentliggjorde nye forskningsresultater, som viste, at kvinder på nattevagt ikke behøver at være bekymrede for at få brystkræft.
Størstedelen af kritikken fra Kræftens Bekæmpelse går på, at studiets forskningsresultater ikke er blevet blåstemplet af uafhængige forskere i en såkaldt peer review-proces.
Men det er den analyse fra WHO, som Kræftens Bekæmpelse læner sig op ad, heller ikke, siger de to forskere. Og de får nu opbakning fra en uvildig ekspert fra Nordisk Cochrane Center ved Rigshospitalet, der forsker i forskningsmetodik.
»Overordnet må man sige, at WHO-rapporter har karakter af konsensus-rapporter fra et ekspertpanel, hvilket rangerer i bunden af evidenshierakiet,« siger metodeforsker Karsten Juhl Jensen fra NCI.
Han påpeger derudover, at interessekonflikter kan gøre sig gældende - for både WHO og Kræftens Bekæmpelse, og at fejlkilder dertil kan have en afgørende betydning.
Kræftens Bekæmpelse gik i fredags til angreb på det nye studium og skriver følgende på organisationens website:
»Deres forskning er ikke tung nok til, at vi kan ændre på de konklusioner, som er en sammenvejning af al den forskning, vi har, og som internationale forskere står bag. Indtil der bliver sået tvivl om den konklusion på baggrund af ny solid forskning, vil vi lade tvivlen komme kvinderne til gode,« skriver formanden for Kræftens Bekæmpelse Frede Olesen på organisationens website. Striden mellem Kræftens Bekæmpelse og forskerne bag studiet kickstarter nu en debat om, hvorvidt der egentlig er videnskabeligt belæg for den gængse opfattelse af, at nattevagt giver brystkræft.
Den opfattelse er baseret på en udmelding fra det internationale kræftagentur IARC under verdenssundhedsorganisationen WHO, der i 2007 vurderede natarbejde til at være 'en sandsynlig årsag til brystkræft'.
IARCs udmelding har haft store konsekvenser i netop Danmark, hvor myndighederne som de eneste i verden anerkende brystkræft som en erhvervsskade.
Danske kvinder, der har udviklet brystkræft, men som ikke har andre risikofaktorer end at have haft nattevagt mindst én gang om ugen igennem de sidste 20 år, kunne få kompensation. Siden da har i alt 80 danske kvinder fået udbetalt erstatning.
Den danske beslutning blev i sin tid mødt med stor undren af det anerkendte videnskabelige tidsskrift 'The Lancet', som henviste til den manglende publicering af IARC's resultater, og til at den videnskabelige evidens er tynd, baseret på inkonsistente, ufuldstændige og upræcise data.
Den videnskabelige dokumentation, som arbejdsgruppen hos IARC har indsamlet samt dens vurderinger af de enkelte undersøgelser på både på dyr og på mennesker, er samlet i en såkaldt monografi, som har overskriften 'Shift work, Painting and Fire-fighting'. Monografien omhandler ikke kun natarbejde, som det fremgår af overskriften.
Overlæge Henrik Kolstad forklarer, at de med deres studium netop gerne ville hjælpe de danske myndigheder med at rådgive kvinder og arbejdspladser om, hvordan de skulle håndtere natarbejde.
»Kræftens Bekæmpelse baserer deres udmelding om, at natarbejdere har forøget risiko for brystkræft, på en IARC-rapport, som har været undervejs i tre år, men som endnu ikke er offentliggjort. Vi kender kun konklusionen, men ikke præmisserne,« forklarer Henrik Kolstad og fortæller, at det var årsagen til, at de to forskere kastede sig over at analysere de ni befolkningsstudier.
Forskerne ville undersøge, om risikoen for brystkræft først stiger efter flere års natarbejde, da det ville give et rationelt grundlag for forebyggelse. Men de fandt ingen sammenhæng.
»Kræftens Bekæmpelse kritiserer os for, at artiklen ikke har været peer reviewet. Jeg kan oplyse, at vi sendte artiklen til Occupational and Environmental Medicine (OEM) med henblik på peer review, hvilket den også har været igennem. Redaktionen valgte imidlertid at gøre dette internt og ikke at involvere et eksternt forskerpanel,« konstaterer Henrik Kolstad.
Professor Jens Peter Bonde, der har lavet studiet sammen med Henrik Kolstad, er også ærgerlig over kritikken fra Kræftens Bekæmpelse og mener, at organisationen i den konkrete sammenhæng ikke er tro mod dens egne kriterier for, hvornår det er etisk rigtigt at offentliggøre forskningsresultater.
»Kræftens Bekæmpelse har de seneste to år meldt meget bastant ud til pressen, at natarbejde øger risikoen for brystkræft, selvom den videnskabelige dokumentation i WHOs kræftforskningsinstitut fortsat ikke er offentliggjort, endsige peer-reviewed af forskere udefra. Derfor er kritikken malplaceret - vi har jo netop fået vores dokumentation offentliggjort i et af de mest anerkendte arbejdsmedicinske tidsskrifter, så enhver kan sætte sig ind i præmisserne. Omvendt venter vi stadig på andet år på at se præmisserne for udmeldingen fra Kræftens Bekæmpelse. Det er rigtig dårlig videnskabelig praksis,« siger han.
Jørgen H. Olsen fra Kræftens Bekæmpelse ryster på hovedet og understreger, at IARCs analyser skam er blevet peer reviewede. »De undersøgelser, som indgår i IARC/WHO rapporten, er alle peer-reviewed, da de blev publicerede. IARC-rapporten har oven i købet været igennem endnu et peer-review, som denne gang er foretaget af en international gruppe af uafhængige forskere, der er indkaldt af WHO til opgaven. Mere peer-reviewed kan det dårligt blive,« pointerer han.
Han bekræfter dog, at den videnskabelige dokumentation, som arbejdsgruppen på IARC har indsamlet endnu ikke er offentliggjort. På IARCs hjemmeside er der i øjeblikket kun et link til et resumé af rapporten.
Peer-review er en publikationsprocedure, der traditionelt benyttes for at sikre videnskabelighed og kvalitet, i forskningspublikationer i internationale tidsskrifter. Ikke alle videnskabelige publikationer er dog bedømt gennem peer-review; dette gælder typisk artikler i konference-proceedings og antologier. Begrebet peer-review kan undertiden ses oversat til dansk som forsker-bedømmelse, som peer-bedømmelse eller som fagfællebedømmelse.
»Jeg kontaktede IARC i sidste uge, og man oplyste, at rapporten i sin fulde ordlyd vil blive lagt på hjemmesiden indenfor 10 dage,« siger Jørgen H. Olsen fra Kræftens Bekæmpelse.
Videnskab.dk har allieret sig med læge Karsten Juhl Jørgensen fra Det Nordiske Cochrane Center ved Rigshospitalet for at blive klogere på, hvad det er for analyser, de to parter hver især har lavet.
Karsten Juhl Jørgensen har lavet metodeforskning og underviser i forskningsmetode og evidensbaseret medicin. Hans job går netop ud på at vurdere kvaliteten af den type studier, som IARC på den ene side og de to forskere på den anden har gennemført.
Materialet er for omfattende til, at han kan give en dybdegående bedømmelse. Men han vil gerne komme med nogle generelle betragtninger baseret på hans erfaringer fra mammografiområdet, som han følger nøje.
Han forklarer, at Henrik Kolstad og Jens Peter Bonde har lavet en såkaldt metaanalyse, som er en statistisk metode, hvor man slår resultaterne af de enkelte forsøg sammen, som om det kom fra ét enkelt studie.
De enkelte studier er i metaanalysen hver især er vægtet efter antallet af indgående personer i de enkelte studier. De to forskere har fokuseret på ni studier, der bl.a. kortlægger forekomsten af brystkræft blandt kvinder, der i perioder har arbejde om natten.
Karsten Juhl Jørgensen tør ikke sige, om der også indgår en rigtig meta-analyse i IARC-rapporten, da den ikke er udkommet endnu, eller om den nøjes med at lave en løsere gennemgang af en række individuelle studier. Han ved kun, at WHO nogle gange springer over hvor gærdet er lavest.
»Overordnet må man sige, at WHO-rapporter har karakter af konsensus-rapporter fra et ekspertpanel, hvilket rangerer i bunden af evidenshierakiet,« forklarer Karsten Juhl Jørgensen.
Jørgen Olsen kritiserer os for at have medtaget en undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse i vores meta-analyse. Vi er enige i, at det er en svaghed, at dette studium kun har indirekte oplysninger om natarbejde. Men den samme svaghed gør sig desværre gældende for tre ud af de otte øvrige studier, som IARC har med.Han fortsætter: »Den slags rapporter er ikke peer-reviewede. Man kan på en måde godt - fejlagtigt - argumentere for, at de eksperter der skriver dem, endnu engang peer-reviewer den eksisterende evidens. Den metode ville imidlertid aldrig blive accepteret som et regulært systematisk review, det udgør toppen af evidens-hierakiet.«
En anden grund til, at det er så vigtigt at sende rapporter fra WHO i peer review, er ifølge Karsten Juhl Jørgensen, at flere af panelets eksperter kan have klare interessekonflikter.
»Forskere har ofte kæpheste, som de forsvarer, og Kræftens Bekæmpelse kan muligvis have en interesse på patienternes vegne i, at der er generel accept af sammenhængen mellem natarbejde og brystkræft med henblik på deres muligheder for at få erstatning. Det er sådanne interesser, der gør det nødvendigt at lave et egentligt peer review, også af sammenfattende oversigter,« siger han.
Karsten Juhl Jørgensen understreger, at man skal være varsom, når man forsøger at opsummere konklusionerne af en række epidemiologiske studier, som forsøger at kaste lys over mulige årsagssammenhænge ved kræft.
»Den slags studier er ofte meget usikre. Der er selvfølgelig set stærke sammenhænge som f.eks. med lungekræft og rygning, men koblingen skal ikke være meget svagere, før fejlkilder få en meget stor betydning,« siger han.
Mammografiscreening er et typisk eksempel på, hvordan effekten på brystkræftdødelighed kan blive så lille, at studiet bliver meget følsomt overfor fejlkilder.
Forsøg viser således, at brystkræftscreening reducerede den absolutte risiko for at dø af brystkræft med 0,1 procent over en periode på ti år.
Det kræver imidlertid meget omfattende studier af meget høj kvalitet for at påvise en så lille effekt. I sagen om natarbejde og brystkræft er den mulige øgede risiko efter Karsten Juhl Jørgensens vurdering også meget lille, hvis der altså er nogen, og langt de fleste med natarbejde dør ikke af brystkræft. Derfor er det efter hans mening ikke så mærkeligt, at denne lille faktor i det store spil er svær at identificere.
To forskellige oversigtsstudier behøver altså ikke at falde ens ud, selvom de forsøger at konkludere noget på baggrund af stort set de samme undersøgelser, fordi vurderingen af fejlkildernes betydning i de enkelte studier i nogen grad vil være et subjektivt skøn.
Den lille effekt og de mange mulige fejlkilder er formentlig forklaringen på, at de forskellige studier inden for området når så forskellige konklusioner. Her er der ifølge Karsten Juhl Jørgensen basis for tolkninger, som vil være farvede af observatørernes præferencer, og forskellige forskere vil tillægge fejlkilderne forskellig vægt.
'Dyrestudier kan udelades' Kræftens Bekæmpelse mener, det er kritisabelt at Henrik Kolstad og Jens Peter Bonde i deres studium ikke forholder sig til de mange studier, der viser, at gnavere, som udsættes for elektrisk lys om natten, hyppigere udvikler kræfttumorer end dem, der ikke gør. Men den kritik, mener læge Karsten Juhl Jørgensen fra Det Nordiske Cochrane Center på Rigshospitalet, er helt forfejlet.
»Det er helt legitimt at se bort fra dyrestudier, når der findes så mange studier af tilsvarende forhold hos mennesker. Den del af kritikken er meget tynd. Der er utallige eksempler på lovende dyreforsøg, hvis konklusioner ikke kunne overføres til mennesker, og lige for tilsyneladende skræmmende sammenhænge mellem forskellige eksponeringer og kræft, der heller ikke kan overføres fra dyr til mennesker. Dyreforsøg kan give interessante fingerpeg, som man kan undersøge nærmere hos mennesker. Intet mere,« siger han.
The Lancet undrer sig over Danmarks holdning De danske myndigheders beslutning om at kategorisere brystkræft som en erhvervsskade for kvinder på natarbejde blev i 2009 diskuteret i lederen af det anerkendte videnskabelige tidsskrift "The Lancet" i 2009.
I lederen står der:
»Den danske beslutning kommer som en overraskelse. Den IARC-monografi, som beskriver baggrunden for at koble natarbejde med kræftrisiko, mangler stadig at blive publiceret. Foreløbig har man kun offentliggjort et 'statement'. Den eksisterende videnskabelige evidens er tynd: kun nogle få observationelle studier er foreløbig blevet lavet og de har resulteret i data, som er inkonsistente, ufuldstændige og formentlig også upræcise (bla. på grund af farvede forskningsresultater, forskelle i definitionen af natarbejde og manglende justering af potentielt vigtige faktorer såsom socioøkonomisk status og brug af sovemedicin eller opkvikkende midler.)
På grund af de dårlige data har Englands sundhedsmyndigheder igangsat omfattende studier på området, som først bliver afsluttet i 2011.
Følgerne af den danske beslutning om at opfatte brystkræft som en arbejdsskade er store. Hver femte ansatte i Europa og Nordamerika har natarbejde, og konsekvensen kan være, at myndighederne presser kvinder til ikke at arbejde om natten, hvilket er en form for diskrimination.«
Lægevidenskab ?
Lad dog de danske kvinder med natarbejde få arbejdsskaeerstatning, når det nu er lykkedes "kæften bekræmpelse" at overbevise nogle politikere og eksperter om at der er en sammenhæng.
Min personlige holdning er at det som ikke er "politisk korrekt" altid vil få "skylden" for enhver dårligdom (rygning, alkohol, natarbejde, skiftende sexpartnere ...).
Videnskabelig evidens er ligegyldigt i denne sammenhæng, hvis der er noget "establishment" ikke kan lide, så må det nødvendigvis også medføre sygdomme - det kan da ikke være sundt at leve anderledes end jeg gør ?
Indse det - der er brug for 24/7 vagt i visse brancher, herunder plejen, så det kan ikke afskaffes !
så dumme er de ikke
Kære Sparre.
Der er ingen af de nævnte forskere, der er omtalt, der er nede det på niveau. Der laves endog meget grundige undersøgelser af sammenhænge mellem enkeltfaktorer og kræft, og som det burde fremgå, er det meget sværere end man skulle tro. Så du kan ikke sige, at fordi det er mere almindeligt at få brystkræft og almindeligt med natarbejde (eller vågenhed om natten, som forstyrrer melatonins normale afgift mv), så er der ingen sammenhæng. Så det er bestemt ingen nem opgave, da man i praksis bruger registre, hvor der så vil mangle diverse andre personspecifikke oplysninger. Den type forskning er yderst professionel - og det er en integreret del at kigge efter, hvad der kan forvrænge resultaterne. (Og svær, hvorfor forskerne netop direkte nævner deres usikkerheder angående konklusioner - hvilket journalister så måske glemmer at nævne i deres videregivelse af undersøgelsesresultaterne.............)
Vi har haft cancerregister i Danmark gennem mange år - så også om lymfekræftformer er der en del viden. (Og derfor er behandlingen af en del kræftformer blevet markant forbedret.)
Jeg kan ikke komme i tanker om kræftform, hvor man ikke har overvejet miljøårsager såsom arbejde som medvirkende årsag. Tænk på asbest. Det var noget, der kunne føre til kræft, og hvor der er klar sammenhæng mellem arbejde og helt specifik kræftform. (mesotheliom)
mvh Dorte
Natarbejde
I Danmark har forholdsvis mange kvinder natarbejde, og eftersom det af Dorte Wulff Dahl oplyste, at 10% af de danske kvinder får brystkræft, er det jo logik, at vi ser flere kvinder med natarbejde få brystkræft.
Konklution: Natarbejde har intet med brystkræft, at gøre!
Vi har lige fået oplyst, at Brian Laudrup har fået en mild form for lymfekræft.
Skyldtes det hans lange liv med fodbolden?
Og så er der jo alle de andre former for kræft. Har man undersøgt hvilket arbejde ALLE kræftramte her i landet har/havde?
Med sygejournalerne + cpr-nummeret ville det være en nem opgave.
Men undersøgelsen bør også omfatte hvilke hobby´s alle kraftramte har/havde.
Og man kunne blive ved. Umulig opgave!
Men det er da rart, at der falder nogle håndører af for NOGLE af de kraftramte.
SV:Bare en tanke
Hvorfor kommer jeg til at tænke på den menneskeskabte globale opvarmning, når jeg læser en artikel som denne ?
Formentligt fordi du - som jeg - bemærker udsagnet:
»Overordnet må man sige, at WHO-rapporter har karakter af konsensus-rapporter fra et ekspertpanel, hvilket rangerer i bunden af evidenshierakiet,«
god artikel til at fortælle noget om vanskelighederne ved seriøs
Jeg synes faktisk artiklen illustrerer fint, hvor svært det kan være at udtale sig om ganske små effekter i forhold til et område, hvor der er multiple faktorer på spil. Det er nemt at kritisere forskellige konklusioner, hvis man intet begreb har om hvor svært det kan være at udtale sig om kausale sammenhænge.
Alligevel skriger folk efter netop kausale sammenhænge, og forventer at eksperter skal kunne sige udtale sig om noget mindst ligeså sikkert som mere useriøse personer, der gladeligt udtaler sig om sammenhænge mellem enkelte fødevarer såsom mælk og specifikke kræftformer.
Her hører man om et område, hvor effektstørrelsen af natarbejde måske er så lille, hvis den overhovedet er der, at det vil være lidt forskelligt hvordan man vægter resultaterne - og således kommer frem til at der enten ikke er påviselig forskel eller måske marginalt målelig forskel - som så kan omformuleres til "natarbejde giver brystkræft". Jeg mener, at cirka 10 % af alle kvinder vil få brystkræft på et tidspunkt i livet. Der vil givetvis dukke mange enkeltfaktorer op, som i en tilpas stor undersøgelse (mange tusind forsøgspersoner) vil kunne sandsynliggøre, at også her er der en ganske lille medindflydelse.
Jeg mener, at det øger pålideligheden til forskningen, når man netop oplyser om de vanskeligheder, der kan være forbundet med overhovedet at undersøge sammenhæng mellem en enkelt årsag og en specifik lidelse. Dette er en af fordelene ved det store "registreringshelvede" der er startet. Det bliver lettere fremover at skaffe data fra rigtig store datamaterialer - for det har jo ikke på noget tidspunkt være ligegyldigt at lede efter årsager til sygdomme - det har bare været mere besværligt - jo færre lettilgængelige data der findes. (Danmark er eksempelvis helt specielle ved at have vores registre og cpr-numre. I andre lande er det endnu mere vanskeligt at undersøge noget, hvor der kræves adgang til store datamaterialer angående diagnoser og cpr-numre.)
mvh Dorte
Bare en tanke
Hvorfor kommer jeg til at tænke på den menneskeskabte globale opvarmning, når jeg læser en artikel som denne ?