Kræftens Bekæmpelse anklages for hykleri

‘Uansvarligt, uetisk og fejlagtigt.’

Sådan lød kritikken fra Kræftens Bekæmpelse i fredags, da overlæge Henrik Kolstad fra Arbejdsmedicinsk Afdeling på Århus Universitetshospital og hans kollega professor Jens Peter Bonde fra Bispebjerg Hospital offentliggjorde nye forskningsresultater, som viste, at kvinder på nattevagt ikke behøver at være bekymrede for at få brystkræft.

Størstedelen af kritikken fra Kræftens Bekæmpelse går på, at studiets forskningsresultater ikke er blevet blåstemplet af uafhængige forskere i en såkaldt peer review-proces.

Men det er den analyse fra WHO, som Kræftens Bekæmpelse læner sig op ad, heller ikke, siger de to forskere. Og de får nu opbakning fra en uvildig ekspert fra Nordisk Cochrane Center ved Rigshospitalet, der forsker i forskningsmetodik.

»Overordnet må man sige, at WHO-rapporter har karakter af konsensus-rapporter fra et ekspertpanel, hvilket rangerer i bunden af evidenshierakiet,« siger metodeforsker Karsten Juhl Jensen fra NCI.

Han påpeger derudover, at interessekonflikter kan gøre sig gældende – for både WHO og Kræftens Bekæmpelse, og at fejlkilder dertil kan have en afgørende betydning.

Brystkræft pg.a natarbejde en erhvervsskade

Kræftens Bekæmpelse gik i fredags til angreb på det nye studium og skriver følgende på organisationens website:

»Deres forskning er ikke tung nok til, at vi kan ændre på de konklusioner, som er en sammenvejning af al den forskning, vi har, og som internationale forskere står bag. Indtil der bliver sået tvivl om den konklusion på baggrund af ny solid forskning, vil vi lade tvivlen komme kvinderne til gode,« skriver formanden for Kræftens Bekæmpelse Frede Olesen på organisationens website. Striden mellem Kræftens Bekæmpelse og forskerne bag studiet kickstarter nu en debat om, hvorvidt der egentlig er videnskabeligt belæg for den gængse opfattelse af, at nattevagt giver brystkræft.

Den opfattelse er baseret på en udmelding fra det internationale kræftagentur IARC under verdenssundhedsorganisationen WHO, der i 2007 vurderede natarbejde til at være ‘en sandsynlig årsag til brystkræft’.

IARCs udmelding har haft store konsekvenser i netop Danmark, hvor myndighederne som de eneste i verden anerkende brystkræft som en erhvervsskade.

Danske kvinder, der har udviklet brystkræft, men som ikke har andre risikofaktorer end at have haft nattevagt mindst én gang om ugen igennem de sidste 20 år, kunne få kompensation. Siden da har i alt 80 danske kvinder fået udbetalt erstatning.

Den danske beslutning blev i sin tid mødt med stor undren af det anerkendte videnskabelige tidsskrift ‘The Lancet’, som henviste til den manglende publicering af IARC’s resultater, og til at den videnskabelige evidens er tynd, baseret på inkonsistente, ufuldstændige og upræcise data.

Overlæge Henrik Kolstad forklarer, at de med deres studium netop gerne ville hjælpe de danske myndigheder med at rådgive kvinder og arbejdspladser om, hvordan de skulle håndtere natarbejde.

»Kræftens Bekæmpelse baserer deres udmelding om, at natarbejdere har forøget risiko for brystkræft, på en IARC-rapport, som har været undervejs i tre år, men som endnu ikke er offentliggjort. Vi kender kun konklusionen, men ikke præmisserne,« forklarer Henrik Kolstad og fortæller, at det var årsagen til, at de to forskere kastede sig over at analysere de ni befolkningsstudier.

Forskerne ville undersøge, om risikoen for brystkræft først stiger efter flere års natarbejde, da det ville give et rationelt grundlag for forebyggelse. Men de fandt ingen sammenhæng.

»Kræftens Bekæmpelse kritiserer os for, at artiklen ikke har været peer reviewet. Jeg kan oplyse, at vi sendte artiklen til Occupational and Environmental Medicine (OEM) med henblik på peer review, hvilket den også har været igennem. Redaktionen valgte imidlertid at gøre dette internt og ikke at involvere et eksternt forskerpanel,« konstaterer Henrik Kolstad.

WHOs analyser endnu ikke offentliggjort

Professor Jens Peter Bonde, der har lavet studiet sammen med Henrik Kolstad, er også ærgerlig over kritikken fra Kræftens Bekæmpelse og mener, at organisationen i den konkrete sammenhæng ikke er tro mod dens egne kriterier for, hvornår det er etisk rigtigt at offentliggøre forskningsresultater.

»Kræftens Bekæmpelse har de seneste to år meldt meget bastant ud til pressen, at natarbejde øger risikoen for brystkræft, selvom den videnskabelige dokumentation i WHOs kræftforskningsinstitut fortsat ikke er offentliggjort, endsige peer-reviewed af forskere udefra. Derfor er kritikken malplaceret – vi har jo netop fået vores dokumentation offentliggjort i et af de mest anerkendte arbejdsmedicinske tidsskrifter, så enhver kan sætte sig ind i præmisserne. Omvendt venter vi stadig på andet år på at se præmisserne for udmeldingen fra Kræftens Bekæmpelse. Det er rigtig dårlig videnskabelig praksis,« siger han.

Jørgen H. Olsen fra Kræftens Bekæmpelse ryster på hovedet og understreger, at IARCs analyser skam er blevet peer reviewede. »De undersøgelser, som indgår i IARC/WHO rapporten, er alle peer-reviewed, da de blev publicerede. IARC-rapporten har oven i købet været igennem endnu et peer-review, som denne gang er foretaget af en international gruppe af uafhængige forskere, der er indkaldt af WHO til opgaven. Mere peer-reviewed kan det dårligt blive,« pointerer han.

Han bekræfter dog, at den videnskabelige dokumentation, som arbejdsgruppen på IARC har indsamlet endnu ikke er offentliggjort. På IARCs hjemmeside er der i øjeblikket kun et link til et resumé af rapporten.

»Jeg kontaktede IARC i sidste uge, og man oplyste, at rapporten i sin fulde ordlyd vil blive lagt på hjemmesiden indenfor 10 dage,« siger Jørgen H. Olsen fra Kræftens Bekæmpelse.

Fejlkilder kan have afgørende betydning

Videnskab.dk har allieret sig med læge Karsten Juhl Jørgensen fra Det Nordiske Cochrane Center ved Rigshospitalet for at blive klogere på, hvad det er for analyser, de to parter hver især har lavet.

Karsten Juhl Jørgensen har lavet metodeforskning og underviser i forskningsmetode og evidensbaseret medicin. Hans job går netop ud på at vurdere kvaliteten af den type studier, som IARC på den ene side og de to forskere på den anden har gennemført.

Materialet er for omfattende til, at han kan give en dybdegående bedømmelse. Men han vil gerne komme med nogle generelle betragtninger baseret på hans erfaringer fra mammografiområdet, som han følger nøje.

Han forklarer, at Henrik Kolstad og Jens Peter Bonde har lavet en såkaldt metaanalyse, som er en statistisk metode, hvor man slår resultaterne af de enkelte forsøg sammen, som om det kom fra ét enkelt studie.

De enkelte studier er i metaanalysen hver især er vægtet efter antallet af indgående personer i de enkelte studier. De to forskere har fokuseret på ni studier, der bl.a. kortlægger forekomsten af brystkræft blandt kvinder, der i perioder har arbejde om natten.

Jørgen Olsen kritiserer os for at have medtaget en undersøgelse fra Kræftens Bekæmpelse i vores meta-analyse. Vi er enige i, at det er en svaghed, at dette studium kun har indirekte oplysninger om natarbejde. Men den samme svaghed gør sig desværre gældende for tre ud af de otte øvrige studier, som IARC har med.

Henrik Kolstad

Karsten Juhl Jørgensen tør ikke sige, om der også indgår en rigtig meta-analyse i IARC-rapporten, da den ikke er udkommet endnu, eller om den nøjes med at lave en løsere gennemgang af en række individuelle studier. Han ved kun, at WHO nogle gange springer over hvor gærdet er lavest.

»Overordnet må man sige, at WHO-rapporter har karakter af konsensus-rapporter fra et ekspertpanel, hvilket rangerer i bunden af evidenshierakiet,« forklarer Karsten Juhl Jørgensen.

Han fortsætter: »Den slags rapporter er ikke peer-reviewede. Man kan på en måde godt – fejlagtigt – argumentere for, at de eksperter der skriver dem, endnu engang peer-reviewer den eksisterende evidens. Den metode ville imidlertid aldrig blive accepteret som et regulært systematisk review, det udgør toppen af evidens-hierakiet.«

Interessekonflikter kan spille en rolle

En anden grund til, at det er så vigtigt at sende rapporter fra WHO i peer review, er ifølge Karsten Juhl Jørgensen, at flere af panelets eksperter kan have klare interessekonflikter.

»Forskere har ofte kæpheste, som de forsvarer, og Kræftens Bekæmpelse kan muligvis have en interesse på patienternes vegne i, at der er generel accept af sammenhængen mellem natarbejde og brystkræft med henblik på deres muligheder for at få erstatning. Det er sådanne interesser, der gør det nødvendigt at lave et egentligt peer review, også af sammenfattende oversigter,« siger han.

Karsten Juhl Jørgensen understreger, at man skal være varsom, når man forsøger at opsummere konklusionerne af en række epidemiologiske studier, som forsøger at kaste lys over mulige årsagssammenhænge ved kræft.

»Den slags studier er ofte meget usikre. Der er selvfølgelig set stærke sammenhænge som f.eks. med lungekræft og rygning, men koblingen skal ikke være meget svagere, før fejlkilder få en meget stor betydning,« siger han.

Fejlkilder kan have afgørende betydning

Mammografiscreening er et typisk eksempel på, hvordan effekten på brystkræftdødelighed kan blive så lille, at studiet bliver meget følsomt overfor fejlkilder.

Forsøg viser således, at brystkræftscreening reducerede den absolutte risiko for at dø af brystkræft med 0,1 procent over en periode på ti år.

Det kræver imidlertid meget omfattende studier af meget høj kvalitet for at påvise en så lille effekt. I sagen om natarbejde og brystkræft er den mulige øgede risiko efter Karsten Juhl Jørgensens vurdering også meget lille, hvis der altså er nogen, og langt de fleste med natarbejde dør ikke af brystkræft. Derfor er det efter hans mening ikke så mærkeligt, at denne lille faktor i det store spil er svær at identificere.

To forskellige oversigtsstudier behøver altså ikke at falde ens ud, selvom de forsøger at konkludere noget på baggrund af stort set de samme undersøgelser, fordi vurderingen af fejlkildernes betydning i de enkelte studier i nogen grad vil være et subjektivt skøn.

Den lille effekt og de mange mulige fejlkilder er formentlig forklaringen på, at de forskellige studier inden for området når så forskellige konklusioner. Her er der ifølge Karsten Juhl Jørgensen basis for tolkninger, som vil være farvede af observatørernes præferencer, og forskellige forskere vil tillægge fejlkilderne forskellig vægt.