HPV-vaccinen: Beskytter den mod kræft eller ej?

Diskussionen om HPV-vaccinen vil ingen ende tage. Nu diskuterer forskere, om vaccinen virkelig redder liv og beskytter mod kræft, som sundhedsmyndighederne hævder blandt andet i et faktaark fra marts 2016:

»Vaccinen beskytter mod livmoderhalskræft,« skriver Lægemiddelstyrelsen i faktaarket.

Vaccinen har allerede forebygget mindst 1.400 tilfælde af livmoderhalskræft og dermed reddet omkring 280 liv, vurderer Kræftens Bekæmpelse ifølge samme faktaark.

HPV-vaccinens virkning er ikke bevist

Men det er vildledende at påstå, at HPV-vaccinen redder liv og beskytter mod kræft, mener Kim Varming, ledende overlæge i klinisk immunologi ved Aalborg Universitetshospital.

»Det er ikke videnskabeligt bevist, at vaccinen beskytter mod livmoderhalskræft. Det er alle sådan set enige i,« siger han.

For nyligt anklagede Kim Varming derfor Sundhedsstyrelsens direktør, Søren Brostrøm, for videnskabelig uredelighed i Dagbladet Information.

»Man kan endnu ikke bevise, at vaccinen beskytter mod kræft. Det eneste, man ved, er, at den beskytter mod HPV-virusinfektion og mod celleforandringer. Det ved Sundhedsstyrelsen godt,« siger han og henviser til en medicinsk teknologi rapport, styrelsen selv udgav i 2007.

Effekten kan først bevises om mange år

I rapporten står blandt andet, at:

»Graden af beskyttelse mod livmoderhalskræft først kan beregnes om mange år.«

I en anden videnskabelig rapport, udgivet af WHO i 2004, fremgår det ligeledes, at vaccinens effekt over for livmoderhalskræft endnu ikke er bevist.

Derfor bør vaccinen kun promoveres som »en vaccine mod dysplasier (celleforandringer; red.), ikke som en kræftvaccine,« konkluderede European Medicines Agency (EMA) efterfølgende.

Vaccinen beskytter mod HPV-virus

Men hvorfor omtaler danske myndigheder og forskere så vaccinen som en beskyttelse mod livmoderhalskræft?

Det gør de, fordi vaccinen beskytter kroppen mod to HPV-typer 16 og 18. Det er virus, som kan overføres seksuelt og give infektion i livmoderhalsen. Hvis infektionen bliver kronisk, kan den føre til celleforandringer og i værste fald kræft.

Når man bliver vaccineret, bliver kroppen immun overfor de to kræftfremkaldende virustyper, forklarer professor Jan Pravsgaard, fra Københavns Universitets Institut for Immunologi og Mikrobiologi.

Derfor siger man, at HPV-vaccinen beskytter mod kræft og redder liv.

»Når man med en vaccine gør kroppen immun overfor de virus, man ved, er forbundet med livmoderhalskræft, reducerer man antallet af kræfttilfælde. Det er logisk,« siger Jan Pravsgaard.

Vaccinen beskytter mod forstadier til kræft

Jan Pravsgaard har ikke haft noget at gøre med HPV-vaccinen i sit professionelle virke, men han forsker i immunforsvarets respons på virus og vacciner.

Han er ikke i tvivl om, at der vil være færre tilfælde af livmoderhalskræft blandt de næsten 600.000 danskere, der indtil videre er blevet vaccineret end blandt dem, der ikke er vaccineret mod HPV.

»Men det er da rigtigt, at man endnu ikke kan bevise det videnskabeligt. Det er først, når den generation, man i øjeblikket er i gang med at vaccinere, bliver ældre, at man vil se, at vaccinen beskytter mod livmoderhalskræft,« siger han.

Undersøgelser fra Kræftens Bekæmpelse og Københavns Universitetet har vist, at antallet af celleforandringer i livmoderhalsen er faldet markant, siden HPV-vaccinen blev en del af det danske børnevaccinationsprogram.

Og da celleforandringer er et forstadie til kræft, konkluderer sundhedsmyndighederne, at vaccinen nedbringer antallet af kræfttilfælde.

Endnu ikke overblik over bivirkninger

Men Kim Varming holder fast i, at det er en uvidenskabelig konklusion.

»Myndighederne har besluttet sig for at tro på, at vaccinen beskytter mod kræft. Men det er tro, ikke viden. Indenfor videnskab er der meget strenge krav til, hvad der skal til for, at noget er bevist,« siger han og fortsætter:

»I princippet kan vi ikke vide, om vaccinen vil gøre mere skade end gavn, for vi har endnu ikke det fulde overblik over hyppighed og alvorlighed af bivirkninger hverken på kort eller lang sigt. Nogle har sagt, at det er uetisk at rejse tvivl om vaccinens effekt. Efter min mening er det uetisk at skjule sandheden for befolkningen, for så fratager man os muligheden for at foretage et valg på et oplyst grundlag.«

Vaccinen er testet på et surrogatmål

Effekten af HPV-vaccinen er godt nok testet videnskabeligt, men kun på et såkaldt surrogatmål, forklarer Kim Varming. Et surrogatmål er en lægefaglig term, man bruger om et slags delmål i forsøg med lægemidler.

Da man udviklede HPV-vaccinen, var det primære mål (det kliniske mål) at nedbringe forekomsten af livmoderhalskræft og dermed dødsfald.

Men en HPV-infektion kan sidde i livmoderhalsen i årtier, før den forårsager kræft. Derfor vil der gå 20-30 år, før man kan lave undersøgelser, som kan bevise videnskabeligt, at vaccinen virkelig reducerer forekomsten af livmoderhalskræft.

• Forskerne testede derfor vaccinen på et relevant surrogatmål.
  
• Surrogatmålet var, at den vaccinerede blev immun over for HPV-typerne 16 og 18.
  
• Vaccinen har en god effekt på surrogatmålet – at beskytte mod de to virustyper. Derfor har den højst sandsynligt også en god effekt på det primære mål – at beskytte mod livmoderhalskræft, var konklusionen.

Når man tester vacciner, er det ofte nødvendigt at bruge surrogatmål, forklarer Jan Pravsgaard.

»Man prøver at sandsynliggøre på mange forskellige måder, at den immunitet, der opstår, når man bliver vaccineret, kan beskytte mod den sygdom, man vaccinerer imod. Når man udvikler influenza-vacciner, bruger man surrogatmål rutinemæssigt,« siger han.

Surrogatmål er omdiskuterede

Når influenza-vacciner bliver testet, bruger forskerne mængden af de antistoffer, der bliver dannet, når vaccinen testes i laboratorieforsøg som surrogatmål. Det primære, kliniske mål er at beskytte befolkningen mod influenza.

»Hvis der bliver dannet tilstrækkeligt antistof mod influenzavirus i laboratorieforsøgene, bliver vaccinen godkendt, for vi ved, at når vi laver vacciner, der producerer nok antistof, så virker de,« siger Jan Pravsgaard.

Antistoffer er kroppens forsvar mod fremmede organismer og substanser, for eksempel virus.

I videnskabelige kredse er surrogatmål dog omdiskuterede.

For selv om man ved, at der er en sammenhæng mellem et surrogatmål (f.eks. immunitet over for HPV) og det endelige mål (f.eks. nedbringelse af livmoderhalskræft), har der været talrige eksempler på, at man får en anden effekt end den tilsigtede, når man baserer godkendelser af behandlingsmidler på surrogatmål.

Surrogatmål-testede midler øgede dødeligheden

En af dem, der er betænkelig ved at bruge surrogatmål som en gyldig indikator for et nyt lægemiddels effekt, er Robin Christensen, der er professor i klinisk epidemiologi på Syddansk Universitet og leder af forskergruppen Musculosketal Statistics Unit på Parker Instituttet, Frederiksberg Hospital.

»Man har tidligere brændt nallerne på lægemidler, som er godkendt på baggrund af surrogatmål,« siger Robin Christensen.

Robin Christensen nævner som eksempel, at man tidligere har godkendt lægemidler, man troede kunne nedbringe antallet af blodpropper og dermed antallet af dødsfald, fordi de i kliniske forsøg virkede på et surrogatmål.

Surrogatmålet var at sænke niveauet af dårlig kolesterol i blodet.

»Mindre dårlig kolesterol i blodet medfører mindre forkalkning i karvæggene. Så man konkluderede, at færre ville dø af blodpropper, hvis de fik lægemidlerne,« siger Robin Christensen.

»Men de kolesterolsænkende lægemidler viste sig at have en utilsigtet effekt, og dødeligheden var derfor højere blandt dem, der fik dem, end blandt dem, der ikke fik dem,« fortsætter han.

Myndighederne vildleder

En undersøgelse publiceret i British Medical Journal i 2013 viser, at effekten af behandlinger ofte er langt bedre, når den bliver testet på et surrogatmål end på det kliniske endemål.

I undersøgelsen indgik 84 forsøg, hvor endepunktet var et surrogatmål (f.eks. blodtryksreduktion) og 101 forsøg, hvor endepunktet var et relevant, klinisk mål (f.eks. blodprop i hjertet.)

Der var 47 procent større sandsynlighed for, at en behandling havde en bedre effekt på surrogatmål end på de primære mål (de kliniske mål), konkluderede forskerne.

Undersøgelsen indikerer, at et lægemiddel ikke nødvendigvis har den tilsigtede virkning, når den bliver testet på et surrogatmål.

Har HPV-vaccinen utilsigtede virkninger?

Robin Christensen frygter, at HPV-vaccinen tilsvarende har utilsigtede virkninger, og at den derfor ikke har samme gode effekt på det primære mål (at beskytte mod livmoderhalskræft og redde liv), som den har på surrogatmålet (at udrydde HPV typerne 16 og 18).

Derfor bakker Robin Christensen op om Kim Varmings kritik af myndighederne:

»Det er vildledning, når myndighederne siger, at HPV-vaccinen redder liv. Det er simpelthen ikke rigtigt – dokumentationen er ikke eksisterende,« siger han og fortsætter:

»Man har vist, at HPV-vaccinen reducerer virus, og så er præmissen, at den også reducerer antallet af livmoderhalskræfttilfælde og dermed dødeligheden i befolkningen. Men det er en useriøs kobling.«

Når det er sagt, er Robin Christensen generelt glad for børnevaccinationsprogrammet. Vacciner er en bonus til samfundet og vigtige for samfundet, understreger han.

Det er en teoretisk diskussion

Andre forskere er foruroligede over, at Kim Varming offentligt betvivler HPV-vaccinens effekt.

Hans udtalelser er teoretiske og dybt problematiske, fordi de kun vil skabe usikkerhed, mener eksempelvis Iben Holten, der er overlæge og projektchef i Kræftens Bekæmpelse.

»Det er en meget løst begrundet kritik. Der er absolut ingen grund til at antage, at HPV-vaccinen ikke også forebygger kræft, når man beviseligt ved, at den forebygger forstadier,« siger hun til Ritzau.

Iben Holten undrer sig over, hvad Kim Varming ønsker at opnå med kritikken.

»Det er rigtigt, at der vil gå år, inden vi kan se vaccinens fulde effekt på kræftstatistikkerne. Måske 20-30 år. Men det ville jo være dybt uetisk at holde på en vaccine mod kræft så længe,« siger hun.

Pigerne er beskyttet mod celleforandringer

En anden forsker og læge, der til dagligt møder kvinder med livmoderhalskræft, er enig:

»Rent akademisk har Kim Varming ret, men jeg synes ikke, det tjener et formål at bringe det ind i debatten om HPV-vaccinen,« siger Jan Blaakær, der er professor i gynækologi på Aarhus Universitetshospitals Institut for Klinisk Medicin.

»Det er trist og afsporende at sige, at det ikke er sikkert, at HPV-vaccinen virker, for vi ved med sikkerhed, at når piger er vaccineret, er de beskyttet mod at få de infektioner, som giver celleforandringer i livmoderhalsen,« fortsætter han

Jan Blaakær sammenligner HPV-vaccinen med calmette-vaccinationen, som siden 1921 har været med til at forebygge tuberkulose og indtil begyndelsen af 1980erne blev givet til alle danske skolebørn.

»Man beskyttede befolkningen mod tuberkulose ved at give calmette-vaccinationer, som udryddede de calmette-bakterier, der forårsager tuberkolose. På samme måde kan man beskytte befolkningen mod livmoderhalskræft ved at udrydde de vira, der forårsager sygdommen,« siger han og fortsætter:

»Der er nogle kloge hoveder, som på et akademisk niveau diskuterer surrogatmål i kliniske forsøg. Men det er ikke dem, der til dagligt sidder med de piger, der får livmoderhalskræft. Det gør vi andre, og det er tungt nogle gange.«