Annonceinfo

Koma-debat mangler nuancer

Emner: ,

Fra 1983 til 2006 var den belgiske mand Rom Houben fejldiagnosticeret. Han blev opfattet som værende i koma. De pårørende fik at vide, at der ikke var noget at gøre. Men nu har en gruppe specialister påstået, at Houben faktisk er bevidst, og måske har været det hele tiden. Houben, ligesom omkring 43 andre patienter, som var diagnosticeret som værende i koma eller det såkaldte "vegetativ tilstand" blev testet med de nyeste metoder. Her fandt man, at næsten halvdelen (43 %) af patienterne var fejldiagnosticerede.

Gruppen, som er ledet af bl.a. neurologen Steven Laureys, hævder, at man nu skal overveje at erstatte de eksisterende "sengetests", med mere moderne hjerneskannings-tests. Og netop her er vor viden stadig begrænset og omdiskuteret.

Houben-diskussionen, som er blevet meget omfangsrig både i og uden for videnskaben, skal sættes i en større sammenhæng.

Det er begrænset, hvor sikre vi kan være på, om en patient er i vegetativ tilstand eller andre tilstande, som såkaldt minimal bevidst tilstand eller "locked in" syndrom.

Alle disse patienter er mere eller mindre paralyserede, de viser ingen tegn på samspil med omgivelserne (bortset fra refleksiv adfærd på lyd og lys), men de viser også alle døgnrytme.

Tre typer ubevidsthed

Men her stopper lighederne. Den minimale bevidste patient kan vise tidvise tegn på kommunikation, f.eks. at de blinker med øjnene for at svare "ja" eller "nej", eller at de kan pege med en finger. Deres tilstand vil fluktuere, så de "falder ind og ud" af bevidsthed.

Patienten i "locked in" syndrom har en skade i hjernestammen, som medvirker, at han/hun er lammet, og kun højst kan bevæge øjne, men ellers er fuldt vågen og bevidst.

Den vegetative patient kan ingen af delene: denne patient er paralyseret og fuldstændig ubevidst. Men for en pårørende og personale vil døgnrytme og de stedvise bevægelser og enkle reflekser kunne tolkes som tegn på kommunikation.

Hvordan skal opvågninger forstås?

Når vi gentagne gange hører om mirakuløse opvågninger, hvor en person vågner og kan kommunikere, er der mindst tre forklaringer på dette. For det første kan patienten blive bedre over tid, dvs. patienten har først være i koma, herefter vegetativ, herefter minimalt bevidst og til sidst fuldt bevidst.

En anden forklaring, som ikke udelukker den første, er, at vor evne til at diagnosticere er blevet bedre, og at det, vi tidligere kaldte koma, nu opdeles i flere typer, herunder vegetativ og minimalt bevidst tilstand. Den sidste mulighed er en decideret fejldiagnose.

For at belyse dette yderligere, vil jeg friste lidt med uddrag fra en kommende populærvidenskabelig bog jeg arbejder på.

Reference:

Diagnostic accuracy of the vegetative and minimally conscious state: Clinical consensus versus standardized neurobehavioral assessment, Schnakers, Vanhaudenhuyse, Giacino, Ventura, Boly, Majerus, Moonen and Laureys.

Uddrag fra kommende populærvidenskabelig bog (forfatter: TZ Ramsøy):

Mirakuløse opvågninger og paradoksal ubevidsthed En medicinsk brug af begrebet bevidsthed kan findes i behandlingen af personer i koma og tilsvarende tilstande. De fleste ved hvad koma hentyder til, men hvis vi beder om en klar forklaring, er det måske sværere at sætte fingeren på præcist hvad vi som lægfolk mener og ved om koma. Selv om den videnskabelige forklaring på koma er bedre forstået, er vi stadig langt fra en fuld forståelse af dets natur, og hvad der er ved hjernens funktion som medfører, at en person ligger i koma. Ligeledes kan vi blive usikre på definitionerne, når en patient bevæger sig ud af den komatøse tilstand og ind i andre tilstande. Koma er betegnelsen på en tilstand kendetegnet af fuldstændigt tab af bevidsthed, døgnrytme, og ikke mindst et sammenbrud i hjernens evne til at varetage mange af kroppens vitale funktioner. Koma kan indtræffe som følge af mange årsager, som f.eks. trafikuheld med hovedtraume, overdosis af stof eller alkohol, men også sygdomme som rammer hjernen, som demens, hjernehindebetændelse og kræft. I min relativt korte karriære indenfor klinisk neuropsykologi, arbejdede jeg i en periode med genoptræning af hjerneskade. Her mødte jeg JM, en ung mand på 18 år. JM havde et år forinden "lånt" sin fars bil, uden kørekort, og havde taget nogle venner med for at afprøve bilen på motorvejen. I løbet af den vilde køretur, mistede JM herredømmet over bilen, og efter flere ture i motorvejens hegn, endte bilen med en frontal kollision med en vejbro. Alle JM's venner døde på stedet, mens han selv overlevde. Men problemet er netop, om JM kan sige at have overlevet. Ulykken medførte, at han lå i koma i en længere periode. Efter omkring et halvt års tid kom JM ud af sin koma. Men han vågnede ikke, i betydningen af, at han blev bevidst. I stedet kom nu JM i det som kaldes en vegetativ tilstand. JM havde en tydelig døgnrytme, dvs. han var vågen om dagen og sov om natten. Han kunne reagere på lyde eller lys, og kunne bevæge både øjne og krop, og kunne til og med lave lyde. Hvis man trådte ind i værelset, og ind i JM's synsfelt, ville han kikke i din retning, endda direkte ind i dine øjne. Hvis der var en plutselig lyd udenfor vinduet, kunne hans hoved vende sig mod lyden. Var JM bevidst? Og hvordan kunne have han have en døgnrytme - være vågen eller sove - hvis dette ikke var ledsaget af bevidsthed? Dette peger på det vi næsten kan kalde et paradoks: alt tyder på, at der er en kvalitativ forskel på bevidsthed og vågenhed. Man kan være vågen uden at være bevidst (men man kan ikke være bevidst uden at være vågen). Pårørende, og nogle gange personale, finder netop dette faktum problematisk, for ikke at sige direkte pinefuldt. I JM's tilfælde, var der bestemt et indtryk hos både de pårørende og enkelte personale, af at der var en kontakt med ham. De oplevede, at han blinkede på bestemte måder, som for at svare "ja" eller "nej", og den direkte øjenkontakt var svær at ikke opleve som social. Hvis koma er et besværligt fænomen, er vegetativ tilstand uden tvivl et endnu sværere fænomen at forholde sig til. Vi kan dog anvende visse metoder for at lære mere om personens tilstand. Når det gælder øjenblink, kan man undersøge, om der er noget bestemt forhold mellem hvad man spørger, og hvordan patienten blinker. Man kan stille konkrete og enkle spørgsmål, hvor patienten uden tvivl skal svare enten "ja" eller "nej". Da dette blev udført på JM, viste der sig ingen tegn på konsistens i hans adfærd. Det jeg observerede var, at JM ikke ændrede antallet eller andre kvaliteter ved sin blinken, når jeg stilte de forskellige spørgsmål og opgaver. Når personalet blev trænet i disse, og lignende metoder, viste det sig, at der ikke var nogen sammenhæng mellem de opgaver og spørgsmål som blev stillet, og kvaliteten eller hyppigheden af øjenblink (eller andre bevægelser). Andre metoder man kan benytte sig i at teste for bevidsthedsniveau, er patientens evne til at reagere på tiltale (f.eks. hans navn) eller opfordringer (f.eks. hvis man siger "luk øjnene"), sammenlignet med andre opfordringer, ord og lyde. Ud over dette er der muligheder for at teste forskellige former for reflekser. Disse tests handler ikke så meget om at teste for bevidsthedsniveau, men om at redegøre for hvor omfattende hjerneskaderne kan være. Ikke mindst giver disse refleks-tests mulighed for at teste eventuelle forbedringer i hjernefunktion. Der kan ofte være en klar forskel på vår oplevelse af en vegetativ patients bevidsthedsniveau, og den kliniske vurdering. Hvis vi går ud fra, at den kliniske vurdering er korrekt, må vi forklare hvorfor vi som personer tror, at patienten er bevidst, og til og med forsøger at kommunikere. En del af forklaringen kan ligge i, at vi som mennesker er udrustet med en tilbøjlighed til at opfatte andre menneskers handlinger som meningsfulde. En stor del af vort sociale liv handler netop om at forstå andres handlinger, motiver og tanker. Kan det modsatte være tilfælde: kan det være, at vor oplevelse af patientens bevidsthed er korrekt, og de kliniske undersøgelser tager fejl? Hertil tyder meget på, at den kliniske undersøgelse til tider faktisk kan være fejlagtig. Følgelig er klinikere såvel som forskere meget forsigtige med at være for skråsikre i deres endelige bestemmelse af en patients bevidsthedsniveau. Faktisk har de diagnostiske kriterier ændret sig meget bare i løbet af de sidste 5-10 år, og der forventes stadig, at yderligere forbedringer i vor forståelse af dette fænomen vil ændre diagnoserne yderligere.

En glædelig korrektion

Hej Thomas,
Aha – den væsentlige oplysning havde jeg helt overset i debatten. Mente at Laureys' konklusion støttede sig på en blanding af de to, men tog heldigvis fejl.
Tak for din korrektion; så blev jeg mere oplyst – og ser frem til dit næste indlæg :-)
Mange gode hilsner
Bent 

Bland ikke kortene – FC og hjerneskanning er to ting, kun en er

Hej Bent,
Jeg er fuldstendig enig med dig i kritikken af FC metoden, den er "ønsketænkning" og er en yderst suspekt metode. Hvis man ser videoer hvor man afprøver metoden på Houben, kan man se, at assistenten skriver løs med hans hånd, selv om han selv ikke engang har øjnene åbne! Ville nogen af os kunne klare at lave håndbevægelser på et tastatur, som en anden kunne gætte prævis? Ineg chance.
MEN der er en stor fejl her, at samstille denne metode med Laureys' arbejde og hans påstand. De er bestemt ikke de samme, selv om media kommer til at samstille de to. Laureys arbejder med hjerneskanning, og udtaler sig KUN ud fra et lægeligt og skannings-synspunkt. Han har INTET med FC metoden at gøre. 
Laureys' skanningsmetode viser, at Houben og mange andre patienter i lignende tilstand (men ikke alle) har en hjerneaktivitet som ikke kan adskilles fra bevidste mennesker. Derfor kan det være muligt, at i hvert fald nogle af disse personer er fejldiagnosticeret. Dette er Laureys' pointe. At der så er andre som hænger på denne diskussion med langt mere suspekte metoder, som FC.
Så hvis du hvilker på FC som metode, er jeg helt enig i din konklusion – og vil tilføje at en kendt person som James Randi også har kritiseret denne metode.
Men hvis man ser på hjerneskannings-studiet, så er sagen en helt anden: her ser det ud til at Houben, og andre patienter, i det mindste har hjerneaktivitet som ligner den man ser hos raske (mens andre patienter viser det mere karakteristiske regionale aktivitetstab, som jeg blogger omkring om lidt) 
Mvh Thomas

Houben ikke ved bevidsthed...

Lige et indspark udefra: Der er sået alvorlig tvivl om Steven Laureys’ diagnose af Rom Houben er korrekt. Houben er desværre alligevel ikke ved bevidsthed. Det skyldes, at Houbens påståede ’kommunikation’ med omverdenen er den notoriske ”støttede kommunikation” (facilitated communication).
Den er bedre kendt herhjemme som ”staveplade-metoden”, som videnskabelige blindtest klart har vist ikke er til at stole på. Som flere undersøgelser har vist, er det ikke den understøttede person, der kommunikerer i metoden. Derimod er det idiomotoriske reflekser hos den person, der fører hånden, som der kommunikeres.
Flere skeptikere har afsløret, at Houbens ”støttede kommunikation” er falsk, heriblandt James Randi, Arthur Caplan og forfatteren på bloggen Respectful Insolence.
Konklusionen er desværre, at Rom Houben sandsynligvis ikke er ved bevidsthed...
Men ovennævnte debat om koma er stadig yderst vigtig!

Indlæg

Tak for svar! Jeg glæder mig til at læse mere.

handlinger = reflekser

Hej Jonas,
Tak for kommentar, og glad for at du kan lide dette ufærdige (og sprogligt ukorrigerede) afsnit.
Når man er vegetativ, er der udelukkende tale om reflekser. Hvis en pludselig lyd indtræffer, vil patienten reagere men en lignende refleks som vi gør: vi vil "spjette". Hvis noget bevæger sig ind i patientens synsfelt, vil patientens øjne følge genstanden/personen.
Men der er ingen bevidsthed, ingen vilje som ledsager dette. Når vi studerer raske, bevidste personer, ved vi også at de samme reflekser ikke er ledsaget af bevidst vilje. Vi reagerer med at kikke efter ting veldigt ofte, uden at vi selv har taget en bevidst beslutning.
Så min tilgang til dette er, at vi meget ofte tror at alle vore beslutninger er drevet af en bevidst vilje. Tilfældene hvor vi reagerer på pludselige hændelser, og når øjnene begynder at se efter f.eks. noget i bevægelse, viser dog at mange handlinger vi foretager os ikke skyldes bevidsthed. Det vil også være ret kedeligt at vi med bevidste tanker skal tage stilling til hver eneste øjenbevægelse. Det vil både være ineffektivt og langsomt, så hjernen har udviklet sig til at bearbejde megen information ubevidst, og reagere på denne ubevidst. Og ofte er dette områder, som ikke rammes syndeligt, når en patient mister bevidstheden, som i vegetativ tilstand.
Til den interesserede, kommer der en blog post mere omkring ubevidsthed og hjernefunktion meget snart.
Mvh Thomas

Handlinger

Uha det var et spændende uddrag! Jeg kan godt lide den ydmyge tilgang til tingene, når det gælder vore oplevelse af en patients bevidsthed i vegetativ tilstand (især de pårørendes) vs. den "kolde" kliniske diagnose.
Jeg ville egentlig høre, om du har et bud på, hvad det er en patient i vegetativ tilstand reagerer på, hvis man nu antager at alle de uregelmæssigheder som findes, ikke har nogen reel kommunikativ betydning. Er det udelukkende reflekser der reagerer på stimuli? Eller hvad er det? Måske har du allerede givet et svar, idet du siger, at videnskaben træder varsomt, fordi den ikke kan være helt så skråsikker på grund af manglende viden. Ville bare høre om du havde en personlig mening om det...

Log ind eller opret konto for at skrive kommentarer

Seneste blogindlæg

Udgiv indhold

Thomas Zoëga Ramsøy

Blogger om:

Hvordan hjernens biologi ligger til grund for vore beslutninger. Specielt fokuserer min forskning på "værdibaserede valg", dvs valg som bygger på værdisætning af forskellig slags. Emner som forbrugeradfærd, gambling og ludomani, financiel adfærd og politiske holdninger er "lovlige" emner. Ikke mindst fungerer bloggen som et korrektiv for den måde vi tænker om hjerneforskning i dag. Hjerneforskningen vinder netop frem i alle samfundets kroge, og med titlen 'hjerneforsker' kan man både blive rig og berømt. Bare man forstår at udnytte mediernes forkærlighed for kulørte hjernescanningsdiagrammer som nemme forklaringer på alt mellem himmel og jord. Men det store lysegrå organ er den mest komplekse mekanisme, der findes, og er langt fra simpel eller entydig. Og videnskaben om hjernen er knap i sit spædbarns stadie. Det gælder derfor om at skille skidt fra snot, både i videnskaben og blandt hjerneforskerne.

Den nye Hjernebloggers profil:
Jonas Kristoffer Lindeløv
Annonceinfo